即刻种植特点
- 骨结合过程与牙槽窝愈合同时进行，缩短了治疗时间。
- 种植体的存在有利于减少牙槽嵴的吸收，保存牙槽嵴和软组织的形态，可达到更佳的美学效果。
- 种植体位置和角度确定较简单
- 合适的病例选择，精准操作，合理的修复设计，成功率与延期种植无差异。
术前评估
临床评估
- 根尖区域是否存在急性病变，是否有临床症状
- 软组织健康和美学外形
- 牙槽窝完整性
影像学评估
- 根尖放射线片(发现根尖病变)
- 曲面体层放射片(展示颌骨全景、根尖下的可用骨高度)
- CBCT检查
适应症
- 牙外伤无法保留者
- 龋病致残根、残冠无法保留者
- 准备拔除的患牙根尖无炎症
- 牙根持续性外吸收，但局部无炎症
- 拔牙窝根尖下方有充足骨量
禁忌症
- 缺牙区周围软组织炎症明显
- 植入区牙槽骨有骨折和较大的骨缺损，或根部骨量不足
- 患牙位置不理想，与对颌牙的咬合关系不良
- 牙-牙槽骨粘连
外科程序
- 拔牙
- 拔牙创的处理、冲洗
- 确定种植体直径、长度、是否植骨
- 定位
- 预备种植窝、植入植体
- 软硬组织处理
- 缝合
技术要点
- 微创拔牙
- 种植体选择
- 种植体植入角度
- 拔牙窝的利用
- 后牙区牙槽间隔的处理
- 合适的植入位置
- 骨量不足的处理
- 软组织处理
微创拔牙
- 保持牙槽窝骨壁和牙槽间隔的完整
- 必要时分根后拔除患牙
- 刮除残留组织
- 生理盐水冲洗拔牙窝
种植体的选择:前牙区
- 前牙区常为一二类骨质
- 上颌中切牙种植体直径可选择4.0-5.0mm
- 上颌侧切牙可选择3.25-4.3mm
- 下颌切牙可选择3.0-3.5mm
- 尖牙尽量选择直径4mm以上且较长的种植体
- 长度不应小于10mm
种植体的选择:后牙区
- 后牙区常为二三类骨质，部分人群为四类骨质
- 增大种植体骨内表面积及抵抗侧向力的能力——较长的标准直径或大直径种植体
- 可用骨高度不足——短种植体(5-8mm，直径≥5mm)
种植体角度
- 数量和分布须满足种植义齿支持牙合力的要求
- 单颗牙缺失——原天然牙的位置植入1颗种植体
- 单颗磨牙缺失近远中径较大(超过12mm)——考虑双种植体修复
- 聚合度为5°-10°，不能大于10°
- 临床手术时应尽可能地沿he力方向植入牙种植体
- 随倾斜角度增大，种植体骨界面的应力、应变及位移逐渐增大。因此，种植体倾斜角度应小于30°。
拔牙窝的利用
- 即刻种植时，使种植体尽可能占据牙槽窝
- 前牙区:
- 上颌典型种植体植入位置应在拔牙窝根尖1/3处的腭侧壁，植入方向偏腭侧
- 下颌前牙区的植入位置根据咬合决定，一般为正常咬合时，对应上颌前牙腭侧面切1/3处
- 磨牙区:
- 前磨牙:扁根，拔牙窝颊舌向骨缺损较大。
- 磨牙:上颌磨牙——近、远中颊根，腭侧根
- 下颌磨牙——近中根、远中根
- 下颌后牙可植入双种植体
合适的植入位置:垂直向
- 前牙区:种植体上缘距龈缘约3mm，位于邻牙牙槽嵴顶连线下约1.5mm，利于在龈缘水平上获得与邻牙相和谐一致的上部结构外形和龈缘形态。
- 即刻种植后颊侧牙槽嵴垂直向吸收显著
- 种植体植入位点为近远中支点线连线
- 种植体顶部位于牙槽嵴顶下方，有利于减少垂直向骨吸收。
合适的植入位置:颊舌(腭)向
- 种植体与唇(颊)腭(舌)侧骨板边缘至少1mm的距离，以保证骨强度和血供，避免唇侧骨壁吸收导致牙龈退缩。
- 种植体与颊、腭(舌)侧骨板边缘至少1mm距离
- 颊侧骨壁的薄厚影响水平向骨缺损的修复，以及垂直向的骨吸收量
- 颊侧骨壁较厚时，种植体与颊侧骨壁间骨缺损修复效果较好。
- 颊侧骨壁较厚时，牙槽嵴垂直向骨吸收较少。
- 颊侧骨壁较薄时，其骨改建活动较强
- 颊侧骨壁≤1mm时，垂直向骨吸收较明显。
- 拔牙窝颊侧骨壁垂直向吸收较舌侧明显，因为:
- 束状骨的缺失:束状骨为位于牙槽窝内壁，由平行骨板和来自牙周膜的穿通纤维构成。束状骨在颊侧边缘骨壁中占的比例大于舌侧边缘骨壁。牙齿拔除，束状骨随之消失。
- 颊侧骨壁较舌侧骨壁薄，骨的表面吸收作用较舌侧明显。
合适的植入位置:近远中向
- 种植体之间或种植体与邻牙之间的必要间距对种植体周牙龈乳头的美学重建非常重要。种植体与天然牙根距至少1.5mm，两种植体距离至少3mm才有利于牙间乳头的愈合和形成。
- 近远中向距离的不足易导致牙槽骨吸收及龈乳头退缩，最终形成黑三角。
- 乳头存在率与邻接区至牙槽嵴顶的距离有关;当此距离小于5mm时，乳头存在率为100%;大于5mm时，乳头存在率则低于50%。
- 邻面接触点距牙槽嵴顶的距离5mm，以利于龈乳头美观效果。
骨量不足的处理
- 拔牙创较种植体直径大，种植体与牙槽窝骨壁存在间隙
- 唇侧骨壁骨吸收明显，易形成骨缺损(前牙区易出现)
- 后牙区上颌窦气化、上颌窦位置过低、牙槽骨吸收:导致即刻种植骨量不足
- 处理:
- 引导骨组织再生术(GBR)
- 常用植骨材料种类:
- 自体骨
- 优点:
- 无免疫排斥反应
- 含成骨细胞及大量生长因子
- 促进成骨效果好
- 缺点:
- 取量有限
- 增加创伤和可能的并发症
- 优点:
- 同种异体骨
- 取自同一种群、其他个体的骨组织
- 冻干同种异体骨、脱钙冻干同种异体骨
- 优点
- 保留骨基质蛋白
- 具有骨诱导作用
- 减小手术创伤
- 缺点
- 存在交叉感染风险
- 异种骨
- 取材于其他种群
- 代表性材料为脱蛋白牛骨矿物质
- 具有良好的骨引导性
- 异质骨代用品
- 羟基磷灰石
- 磷酸三钙
- 生物玻璃
- 胶原块
- 自体骨
- 生物膜
- 可阻止结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区域干扰骨形成
- 确保前体成骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长。
- 同时保护血凝块的稳定，减缓组织压力，维持血凝块充填的间隙，实现骨缺损区的修复再生。
- 有不同观点
- PRF的应用
- 减轻术后炎症疼痛等反应
- 显著加快骨组织的愈合改建速度
- 促进骨缺损的修复和软组织的愈合
- 缩短临床种植治疗的周围，保证种植修复的成功
- 细胞因子:TGFβ-1、PDGFs、IGF。
- 技术应用关键:
- 无菌条件下进行操作
- 迅速采血、即刻离心，若操作延迟，发生凝血，则可导致纤维蛋白以弥散的形式聚合，无法得到完整的凝胶
- 严格控制离心速度和时间
- 制备过程不添加人工试剂
- 干燥提纯塑形:彻底分离中间层凝胶，干燥挤压释放其中的血清。
- 确定牙槽骨余留骨量及PRF用量，独立或与人工材料联合应用
- PRF既可以作为充填材料，又可作为生物膜使用。
软组织处理
- 不翻瓣手术
- 翻瓣造成的外科创伤，启动破骨过程，引起牙槽骨的吸收和重建
- 不翻瓣手术保护了血管保证了血供，可限制颊侧骨的重建，避免龈乳头区疤痕组织的形成，减少了龈缘退缩。
- 唇颊侧粘骨膜瓣潜行分离
- 唇颊侧粘骨膜翻瓣
- 切断其内侧骨膜纤维
- 减张缝合
- GTR
- Langer原位组织增量法
- Salama牙龈成型器
- PRF技术应用
- 游离瓣
二期手术良好龈袖口形成的条件
- 种植体表面黏膜健康，有一定厚度和附着龈量
- 种植体领口植入深度合适
- 种植体间距合理
- 切口和粘膜瓣设计合理
即刻种植即刻修复技术
即刻修复的优点
- 缩短疗程，减少就诊次数
- 迅速恢复美观和部分功能
- 临时义齿利于牙龈成型
- 适当机械刺激促进骨组织矿化
即刻修复的缺点
- 手术风险大
- 易发生边缘骨吸收
即刻修复的分类
- 延期负重(3-6个月)
- 早期负重(6-8周)
- 即刻负重(术后72小时以内)
适应症选择
- 年龄大于18岁
- 因外伤等不能保留的牙齿或残根残冠
- 正常或厚的牙龈生物型
- 理想的软组织轮廓和形态
- 准备拔除的患牙根尖区无进行性炎症，或有根尖肉芽肿但范围局限者。
- 受植区周围无明显的软组织炎症。
- 受植区周围牙槽骨无明显的缺损和骨折足以支持种植体获得良好的初期稳定性。
- 拔牙窝根尖下方有充足骨量，可为种植体提供足够支持者。
- 前牙区相对整个牙列更适合即刻种植
- 患者无严重的吸烟嗜好，口腔卫生状况良好
禁忌
- 系统疾病
- 吸烟每天超过10支
- 未处理的牙周病
- 存在牙周急性感染(溢脓、瘘管)
- 拔牙后唇侧骨壁丧失
技术要点
- 骨质和骨量
- 附着龈
- 植入扭矩
- 种植体的表面处理
- 种植体的长度与直径
- 上部结构及咬合
即刻种植把握的原则
- 尽量保存软组织
- 手术过程中减少对软硬组织的创伤
- 保证种植体初期稳定性
- 患牙有慢性炎症，拔牙窝应彻底刮除炎症组织，生理盐水冲洗。
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