50%-70%都存在骨缺损
种植骨缺损的分类
zarb分类
分五类
ⅠH=10mm W=6mm
ⅡA H=10mm W=4-5mm
ⅡB H=4-9mm W=6mm
ⅡC H=4-9mm W=4-5mm
ⅡD H=10mm W=6mm，位于邻牙颈部以下3mm
Ⅲ H<4mm,W<4mm
牙位
前牙区骨缺损
后牙区
上牙区
下牙区
上颌窦区域骨缺损分类
1类:窦底到牙槽嵴顶≤3mm
2类:3-7mm
3类:7-9mm
种植体骨缺损的位置
- 旁穿型骨缺损
- 裂开型骨缺损
- 环形骨缺损
- 垂直型骨缺损
根据牙槽嵴的形态
- 宽度不足
- 高度不足
- 宽度高度都不足
- 是否伴有牙龈软组织缺损
骨缺损形态
- 一壁骨缺损
- 二壁
- 三
- 四
- 五
根据皮质骨分类
- A:超过3mm
- B:2-3mm
- C:1-2mm
- D:无皮质骨
常用骨增量方法的选择
- 骨劈开
- Onlay植骨
- GBR(引导骨再生技术)
- 上颌窦底提升术(内、外)
- 血管化的游离骨移植
- 钛网成型自体颗粒骨游离移植
- 牵张成骨
- 短种植体
- All-on-four
- 颧骨种植体
包括牙槽嵴骨增量和颌骨修复重建骨移植术，种植主要是前者。
选择决定因素
骨缺损类型、植入骨来源(自体、异体、人工)、缺骨量、受区骨量、外科技术、骨材料固定方式(膜、钛网、螺钉、骨支架)。
手术指征
- 牙槽骨的萎缩吸收造成种植区骨高度或/和宽度不足
- 先天颌骨发育不足或先天缺牙造成牙槽嵴低平变窄。
- 颌骨的感染坏死或外伤造成牙槽嵴吸收和部分缺损
- 肿瘤等病变切除术后的颌骨缺损。
- 牙周病或慢性根尖周炎引起的牙槽骨破坏吸收
- 上颌窦过大，下牙槽神经管过高等造成局部牙槽嵴高度不足
- 患者全身情况可以承受
- 符合牙种植术的适应症
术前准备
- 影像学检查
- 仔细口腔检查，取研究模型确定剩余牙槽嵴的高度和宽度
- 必要的全身健康体检和实验室检查
- 第二术区(供骨区)的确定，进行必要的检查准备
- 术前1周口腔洁治，做好医患沟通
- 相应手术器械的准备
种植常用骨增量手术
牙槽突骨劈开增宽术
1.手术适应症
- 颌骨缺牙区牙槽嵴宽度不足，一般3-5mm
- 缺牙区牙槽骨垂直向没有明显骨缺损，即剩余牙槽嵴有足够的高度
- 使用于zarb分类的3类4类颌骨骨量不足的缺牙部位，多用于上前牙区。
- 手术步骤
- 切开粘骨膜、翻瓣、暴露牙槽骨，彻底去净牙槽骨表面软组织
- 骨锉或球钻平整牙槽嵴顶，形成牙槽嵴顶部平面。如果骨皮质很厚，应在骨皮质上先用微型锯或小球钻形成沟槽，以利劈开。
- 于唇侧或颊侧在缺牙区距邻牙2mm处垂直离断皮质骨，高度约9mm
- 用一薄刃带刻度骨劈开器从牙槽嵴顶处轻敲凿开骨皮质后，用骨锤轻敲达到预定深度，边敲边采用杠杆原理，以腭侧骨板为支点撬动唇腭侧骨板使之扩开，使唇侧或颊侧骨板形成“柳枝状”骨折。
- 用骨劈开器或骨挤压器逐级敲入扩张，也可用扩孔钻钻至预定深度后植入种植体
- 在种植体周围间隙内填入自体骨或人工骨粉，表面覆盖生物膜。
- 无张力关闭创口，张力大时可松解唇颊侧粘骨膜瓣。
3.术中注意
- 主要应用于上颌前牙和双尖牙区，下颌易引起骨折甚至损伤下牙槽神经
- 骨锤敲击挤压器时力量要均匀，不要使用过大力量，一次进入深度不要过大，骨凿撬动要循序渐进，预防唇颊侧骨折发生。
- 植入种植体初期稳定性差时，结合GBR技术运用。
4.术中并发症及处理
- 骨板骨折、游离导致手术失败。可用钛钉固定骨板，关闭创口。
- 劈开后骨板间间隙过大或唇侧骨板厚度小于1mm时，需联合采用引导骨再生术。
- 伤口裂开，牙槽骨劈开后软组织张力加大，应做潜行分离，无张力褥式缝合。
5.术后处理
- 术后口服抗生素5天
- 48小时内局部冷敷
- 3周内患者避免使用术区咀嚼，不能戴过渡义齿
- 一周拆线
onlay植骨术
1.手术适应症
- 缺牙区较大量骨缺损
- 牙槽骨厚度或高度严重不足，特别适合剩余牙槽嵴厚度小于3mm，垂直高度不足者。
- 种植体侧壁骨缺损。
2.手术步骤
- 局麻切开翻瓣，根据骨缺损的类型和范围确定取骨的部位和植骨块的大小。
- 通常小块植骨取自患者自体下颌颏部、磨牙后区、上颌结节及下颌外斜线;外伤和肿瘤术后大量缺损可取自体髂骨、颅骨外板等移植。取骨要大于实际需要，适应重建移植骨块的吸收。
- 使用球钻在基骨骨面骨皮质上打眼，使基骨骨髓腔的骨细胞溢出，将移植骨直接与血管分布良好的骨床接触，促进和加快移植骨的愈合和改建。
- 采用钛钉将移植骨块牢固地固定在基骨上，其间的间隙可填塞人工骨，覆盖屏障膜。
- 同期或延期植入种植体
- 松解粘骨膜瓣，减张缝合，严密关闭创口。
3.手术注意
- 非同源性骨移植如髂骨、肋骨移植到颌面部，植骨块容易吸收，移植后2年吸收可达40-100%，块状皮质骨移植吸收较慢，较少，块状松质骨移植吸收较快、较多。
- 如果软组织关闭时张力过大，致创口裂开或固定骨块的钛钉外露均会加快骨吸收。
- 移植骨块不能过小过薄，固定可靠。
- 自体骨移植后3-4个月应及时植入种植体，早期修复建立功能刺激，减少植骨块的吸收。
4.术中并发症处理
- 取骨区出血、妥善止血，填塞止血海绵，骨蜡等，缝合后加压包扎。
- 软组织关闭不全，植骨块暴露，应充分松解游离软组织，采取局部皮瓣，甚至软组织移植，严密关闭创口，防止植骨块暴露感染。
- 植骨块碎裂，移位或固位不良，应妥善处理，重新可靠固位，并可结合GBR术固定植骨块，严密缝合创口。
5.术后处理
- 抗感染治疗
- 术后48h之内术区间歇冰袋冷敷减轻水肿
- 3-4周内不戴活动义齿，避免咀嚼过硬的食物，防止移植骨移位。
- 术后7-10天拆除供区和受区缝线。
上颌窦底内提升术
1.手术适应症
上颌后牙缺失，缺牙区齿槽嵴顶距上颌窦底距离≥6mm，<10mm，骨质没有明显病变，其他条件符合种植手术适应症。
2.手术步骤
- 做术区牙槽嵴顶切口，用骨膜剥离器全层掀起粘骨膜瓣暴露牙槽嵴顶
- 球钻定位，以先锋钻预备深度至距上颌窦底1mm处，逐级扩大种植窝至预定直径。
- 用内提升器按直径从小至大插入窝洞内，以锤子轻轻敲击至有骨壁突破感，将种植窝底骨组织连同上颌窦膜向上推进，推送过程中可能感觉到轻度阻力。根据上提的高度添加适量人工骨粉，如上提仅1-2mm可以不填骨粉。
- 植入种植体，将植骨材料推入压紧，通常可推移上提窦底3-5mm。
- 缝合关闭创口，摄全景X片检查。
3.术中注意
- 准确测量剩余牙槽骨高度，扩孔钻深度要适宜
- 用内提升器械进行上提冲顶时，力度不可过大，最好选择凹头或平头骨挤压器械。由于上颌窦底常有一层皮质骨，在接近窦底的部位感觉阻力增大。在此基础上进一步敲击，逐渐加力直到上颌窦底出现骨折，会有明显的落空感，非常细心地上提使上颌窦膜、皮质骨和周围组织向窦内移位。
4.术中并发症及处理
- 上颌窦黏膜撕裂或穿孔:先锋钻或扩孔钻钻速过快或进入深度过深导致黏膜穿孔。
- 内提升器上提推入时用力过猛或骨粉填压太多也会导致上颌窦黏膜损伤穿孔。
- 微小穿孔可以继续手术，最好取邻近自体骨、胶原等填塞，避免穿孔扩大。大穿孔或窦膜撕裂应立即关闭术创，停止种植治疗，3-6个月后可再次手术。
- 术后用抗生素，避免擤鼻，咳嗽，并给予抗生素药水滴鼻。
5.术后处理
- 连续口服抗生素5-7天
- 预防感冒，避免擤鼻，打喷嚏。
- 必要时用2%呋嘛液或抗菌素液滴鼻，可收缩鼻腔黏膜，扩大上颌窦鼻腔通道，以利引流分泌物
- 拍X片检查种植体与上颌窦底的关系。
上颌窦底外提升术
1.适应症
- 上颌后牙缺失，缺牙区齿槽嵴顶距上颌窦底距离≤5mm
- 上颌窦内无急慢性炎症，无占位性病变
- 其他条件符合种植手术适应症
2.麻醉
- 常规上牙槽后神经、腭前神经阻滞麻醉，配合局部浸润麻醉
- 双侧上颌窦底提升同时开辟第二术区取骨者，必要时采用全麻。
3.手术步骤
- 切透并翻起颊侧粘骨膜瓣，暴露上颌窦前外侧壁，注意保护眶下神经，前后界以能充分暴露开窗术区及放置种植体为宜。
- 用球钻钻磨颊侧骨壁，形成椭圆形的骨窗并保留窗内骨块。骨窗应面积适中，直径约6-10mm，底界位于上颌窦底上缘之上3-5mm
- 金刚砂球钻沿骨窗印迹磨除，直到暴露浅蓝色的上颌窦黏膜。
- 使用上颌窦提升剥离器仔细分离上颌窦黏膜，将开窗骨块连同黏膜完整推向窦内上方，上提上颌窦底，在骨与窦膜之间形成间隙，提升的高度根据可用骨高度和预定的种植体长度决定。
- 植入骨移植充填物。上颌窦底间隙内先植入用术区新鲜血液浸湿的人工骨，或者将人工骨和自体颗粒骨混合填入，常用有异种生物材料和同种异体人工骨粉。
- 按照手术模板设计的位置定位，逐级扩孔，形成种植窝
- 如果可用骨高度在2mm以上，可行上颌窦底提升同期种植体植入。植入种植体后，在种植体表面和近远中间隙内再填塞骨移植材料，骨窗处覆盖屏障膜。
- 若可用骨高度只有2mm或不足，种植体的初稳不好，应先行上颌窦底提升术，将上颌窦底上提后的间隙用植骨材料填满，压紧，覆盖屏障生物膜，6-9个月后再行种植体植入。
- 粘骨膜瓣完全复位后严密缝合，拍x片。
4.术中注意
- 术前沟通
- 初稳不好，建议采用埋入式种植系统，或二期植入。
- 充填材料建议采用混合的自体颗粒骨及人工骨混合材料，也可单纯用人工骨粉。
- 用超声骨刀或者磨除法进行上颌窦底外提升术，可以减少创伤，降低窦膜的穿孔，缩短手术时间，值得提倡。
5.手术意外的处理
手术时导致上颌窦膜穿孔，较小的破口，有条件者可采用显微外科技术关闭黏膜破口，也可用可吸收胶原膜封闭穿孔。若创口大且明显污染，患者存在上颌窦炎，应关闭创口，6个月后再考虑上颌窦外提和种植手术。
6.术后处理
- 口服或静脉应用抗生素5-7d
- 局部疼痛者可使用止痛剂
- 漱口液含漱5-7d
- 48h内局部间歇冰袋冷敷控制水肿
- 预防感冒，避免擤鼻，打喷嚏，咳嗽
- 必要时用2%呋嘛液或抗菌素液滴鼻，可收缩鼻腔黏膜，扩大上颌窦鼻腔通道，以利引流分泌物
引导骨再生术(GBR)
1.手术适应症
种植体周围局限性骨缺损和骨量不足，常用于皮质骨板破损，碟形骨吸收、薄牙槽嵴、种植体部分暴露、上颌窦底提升后植骨窗充填、拔牙后即刻植入遗留的牙槽窝、种植体周围炎的处理等。
2.手术步骤
- 切口较常规种植手术切口广泛，应大于骨缺损区，必要时加松弛切口
- 全层翻开粘骨膜瓣，剥离范围超过骨缺损区4-5mm，清除骨面软组织
- 骨缺损较小可常规制备种植窝，植入种植体，确保种植体初期稳定性;骨缺损较大，应在GBR术后6-9个月再行种植体植入术。
- 在种植体周围缺损的骨壁上用小球钻打孔，使血液渗出。将自体颗粒骨或骨代用品应用新鲜血液或生理盐水调和植入骨缺损区，骨移植材料在种植体周围要有2mm以上厚度。
- 将屏障膜修剪成相应大小和形状覆盖在移植物表面，边缘超过缺损至少2mm
- 钛膜等不可吸收膜需用钛钉固定，Bioguide膜或其他胶原膜可直接覆盖，血液很快将其浸透并较易就位成形。
- 减张后无张力关闭创口，必要时可旋转或移植黏膜关闭创口。
3.术中注意
- 小型骨缺损用人工骨粉或自体颗粒骨充填都可以，大型骨缺损以人工骨和自体骨混合后充填为好，既有利于骨再生，又有利于减少骨吸收
- 屏障膜可能影响软组织愈合，切口应以缝合就位后切口距膜边缘2-3mm为宜，避免膜正好位于切口处，导致切口愈合延迟甚至裂开。缝合关闭创口时，不要弄皱屏障膜并保持其稳定
- GBR技术多用于牙槽嵴厚度不足时，以增加牙种植区唇颊侧厚度。但增加牙槽嵴垂直的高度一般不超过5mm
4.术中并发症处理
- 粘骨膜张力过大，局部炎症，黏膜过脆，钛膜边缘过于锐利导致的早期暴露，影响膜下成骨。使用生物膜等可吸收膜时，应潜行扩大分离粘骨膜瓣，并将膜楔入周围黏膜下有效固定。
- 钛膜较硬，放置时要边缘修剪圆钝，位置合适后，再用2-4枚钛钉固定在周围骨壁上。
- 骨移植材料充填屏障膜覆盖固定以后，创口可能关闭不全，应采取松解减张，局部粘骨膜瓣，自体黏膜移植等技术，确保创口严密关闭。
5.术后处理
- 静脉滴注或口服抗生素5天，漱口水含漱1周
- 术后7-14d拆线
- 4-9个月拆除不可吸收性膜
- 术后2-3周内暂时不戴活动义齿
垂直牵张成骨
1.手术适应症
- 多颗牙齿连续缺失牙槽骨高度严重不足>5mm，不适宜用其他骨增量技术
- 需要同时软组织增量
- 剩余的骨组织可以安置牵张成骨器。
2.原理
牵张装置按一定的速度和频率的牵引，促进新骨形成。
3.手术步骤
- 全麻下骨切开术
- 原位固定期(5-7d)
- 牵引期:1-1.5mm/d，2-4次/d，0.25-0.5mm/次 速度，速率，稳定
- 牵张后固定期(2-3mm)
- 牵张后固定期结束后再拆除牵张成骨器，植入种植体。
4.优缺点
- 优点:
- 避免附加手术取骨质
- 同时使周围软组织发生相应改变
- 疗效可靠
- 缺点:
- 需要较长的治疗时间
- 需要合适的牵张器
- 感染的风险
5.术中注意及并发症处理
- 截骨块要彻底，截骨线平整，不能损伤舌侧的粘骨膜
- 截骨块过小容易造成骨块游离，形成死骨
- 牵张成骨器安置妥当，并应牵引调试好再缝合关创
- 原位固定期以后才能牵引，牵张期注意匀速，有规律
- 注意预防感染
骨缺损种植手术骨增量的对策
根据患者局部、全身情况以及医生掌握的骨增量技术和条件采取不同的对策。
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