导语
上颌窦内提，即经牙槽嵴入路的上颌窦底提升术，1994 年由 Summers 提出。它的优势是：避免第二术区开辟、手术时间短、创伤小。但它并不是“简单敲一敲”，而是建立在解剖理解、术前测量、精细操作和并发症处理上的系统技术。
今天这篇内部笔记，把上颌窦内提的解剖、适应证、操作流程、并发症、循证证据供大家分享和讨论。
1. 一句话理解上颌窦内提
上颌后牙区骨高度不足时，通过牙槽嵴顶入路，使用骨挤压器或特殊器械，将上颌窦底黏骨膜连同窦底骨壁向上抬升，为种植体创造骨量空间。
它的核心风险是：上颌窦黏膜破裂。资料显示，上颌窦膜破裂发生率约 10.8%。在分隔及骨嵴区，更容易造成上颌窦底黏骨膜撕裂。
2. 先看解剖：上颌窦内提必须记住的要点
上颌窦是最大的鼻旁窦，呈横置锥体形。内提相关的解剖重点包括：
- 窦底壁最低点：多位于 5、6 之间；其次为 6、7 间、4、5 间或 7、8 间。
- 窦底方向：以偏颊侧为主。
- 黏膜厚度：上颌窦内衬黏骨膜，即 Schneiderian 膜，通常厚 0.3–0.8 mm；慢性炎症时会增厚。
- 窦口-鼻窦复合体：上颌窦与鼻腔通过窦口-鼻窦复合体相通，位于中鼻甲下方，呈半月形。提升高度应位于此裂口下方。
- 邻近结构：前壁邻近尖牙窝、眶下孔神经血管丛，骨壁菲薄；后壁邻近翼板、翼静脉丛；外侧壁延伸至颧弓；内侧壁为鼻腔外侧壁，骨壁很薄；上壁形成眶底；窦底包绕牙根。
- 多房结构：窦腔可能形成多房结构，增加操作难度。
- 血供特点：上颌窦衬里血供较差，而上颌骨血供丰富。上颌窦气化时，某些血管可位于上颌窦骨壁表面的沟内。
一句话：术前 CBCT 不是可选项，而是内提的安全底线。
3. 内提还是外提？适应证要个体化
不同资料给出的界值略有差异，团队需要形成自己的决策逻辑。
| 可用骨高度 | 建议 |
|---|---|
| 大于 12 mm | 不需要上颌窦底提升，常规植入 |
| 8–12 mm，骨质较好 | 可内提，植入 10–12 mm 植体 |
| 5–8 mm | 多建议外提，同期植入 10 mm 以上植体 |
| 小于 5 mm | 多建议外提，6 个月或更长时间后再种植 |
| 部分气化，剩余骨量 3–7 mm | 可考虑一阶段：内提 + 一期植体植入 |
| 完全气化 | 建议二阶段治疗程序 |
另外：
- 有观点认为，余留牙槽嵴高度小于 4 mm 时也可做内提。
- 黄建生资料提到：上颌后牙区可利用牙槽骨高度大于 10 mm 才可常规种植；大于 4–5 mm 才可上颌窦提升 + 同期植入；术后 6–9 个月行二期手术。
- 宿玉成资料强调：可用骨高度 8–12 mm 之间、骨质较好，可内提，植入 10–12 mm 植体；5–8 mm 外提；小于 5 mm 外提后延期种植。
结论：内提和外提不是绝对对立，关键是骨高度、骨质、窦底形态、是否分隔、黏膜状态和术者经验。
4. 术前准备：测量、影像、麻醉
- CBCT 评估：剩余骨高度、窦底形态、分隔、骨嵴、囊肿、黏膜增厚、窦口引流。
- 测高度：用测量尺或影像测量，确定初始工作深度。
- 浸润麻醉的颊侧注射点要高于上颌窦外侧壁骨开窗位置。
- 术前认真检查其它窦腔感染状况，避免交叉感染。
- 若上颌窦内有明显感染、窦口阻塞，应先处理，不急于手术。
5. 经典内提操作流程
参考 Sethi 等资料：
- 切口：使用嵴顶正中切口（即刻修复）或偏侧切口（延期修复）。
- 预备种植窝至距窦底 1 mm。
- 中等密度骨使用常规骨预备钻；低密度骨使用骨挤压器。
- 将合适直径骨挤压器插入窦底，敲击使其发生骨折。
- 取出骨挤压器，捏鼻鼓气检查是否有穿通。
- 再次放入器械，将上颌窦底提升至理想高度。
- 再次检查窦底完整性。
- 植入植体。
- 如穿孔，停止植入，3 个月后再行开窗式上颌窦底提升术。
6. 并发症：重点在黏膜破裂和出血
术中并发症
出血
- 一般为窦腔骨壁的静脉血管。
- 可加压止血，或等待自然凝血。
- 若窦底未穿孔又出血不止，可电凝止血。
黏膜破裂
- 小穿孔：直径小于 3 mm，不用缝合。小心剥离穿孔周围黏膜，使其足以折叠覆盖小孔。覆盖胶原膜，防止颗粒进入窦腔。
- 中穿孔：5–10 mm，用可吸收缝线缝合，覆盖胶原膜。
- 大穿孔：大于 10 mm，难以修复，需终止手术。
- 宿玉成资料提醒：缝合会造成穿孔进一步扩大，不建议做缝合处理。
因此，不同文献意见有差异，临床要按穿孔大小、位置、术式和能否无张力覆盖来决定。
污染
- 原位感染要严格控制。
术后即刻并发症
- 出血：适当器械止血；持续出血可口服或静脉注射止血药，如氨甲环酸。
- 感染：术中无菌操作，去除口腔内病灶，使用广谱抗生素。
术后中期并发症：术后 2 周至 2 月
- 感染：以红肿热痛为特点，需使用对需氧和厌氧菌有效的抗生素。
术后远期并发症：术后 6 个月
- 未成骨：植入植体时看到未吸收的颗粒材料。出血少和该区域质地是主要原因。
- 种植失败：骨结合失败或骨形成未完成，通常发生在种植术后 12 个月。
- 口腔-上颌窦瘘：上颌窦内没有感染才可以关闭瘘口。
- 上颌窦炎：可能与手术无关，来自其它窦腔交叉感染。术前要认真检查其它窦腔感染状况。
其他并发症还包括：鼻出血、血肿、损伤邻牙、植体进入上颌窦、阻塞鼻窦开口等。
一旦出现上颌窦黏膜撕裂，传统观点认为通常应立即终止手术。术后加大抗生素用量、滴鼻、避免感冒和擤鼻涕，4–6 周后才可再次手术。
7. 循证与材料选择
Sadowsky 资料提到：
- 完全气化的上颌窦建议二阶段治疗。
- 部分气化、剩余骨量 3–7 mm，可一阶段：内提 + 一期植体植入。
- 2003 年至 2017 年至少 9 篇循证医学研究综述显示：使用骨替代品的上颌窦底提升术效果要好于只用自体骨。
- 但二者植体存活率无差异，或使用骨替代品时存活率更高。
- 骨替代材料无需二次手术取骨供区，降低患者并发症，似乎成为当今首选的移植材料。
- 上颌窦提升术成功率和植体存活率报道在 90%–96% 之间。
8. 骨锻炼：骨增量后的负载管理
骨量和/或骨质特别差、做了骨增量的病例，可使用“骨锻炼”。
最常用：上颌后牙区做了上颌窦内外提的病例。在 3–6 个月骨结合完成后：
- 先用比正常咬合矮 2 mm 的临时树脂牙修复。
- 术后密切询问患者是否有咬合不适、酸胀感。
- 一切 OK，等 3–4 周。
- 用树脂加高咬合 0.5 mm，再观察。
- 如此进行 3–4 次，咬合加到正常。
- 若无不适，即可进行永久修复。
目的：使骨增量形成的骨得到逐步增加的负荷，增强骨质，而不是突然承受较重咬合负担，导致骨结合失败。
实操：直接跟加工厂说要“骨锻炼”，咬合高度降低 2 mm。加树脂前先喷砂、酸蚀、粘接，再用树脂加。
9. 总结
- 术前 CBCT 和测量是安全底线。
- 内提适合骨高度相对充足、骨质较好的病例。
- 骨高度 3–7 mm 部分气化者，可考虑一阶段内提 + 一期植入。
- 完全气化建议二阶段。
- 黏膜破裂是核心风险，小、中、大穿孔处理策略不同。
- 大穿孔大于 10 mm，难以修复，应终止手术。
- 出血多来自窦腔骨壁静脉，可加压、等待或电凝。
- 术后感染要覆盖需氧和厌氧菌。
- 骨替代品循证支持较好，但内提经验中也有不放骨粉的做法，需个体化。
- 骨增量后要做骨锻炼，逐步加载，避免骨结合失败。
参考文献
- 谭震主编. 口腔种植关键技术实战图解. 北京：人民卫生出版社，2014.
- 谷志远主编. 口腔种植临床操作图解. 北京：人民卫生出版社，2010.
- 黄建生主编. 口腔种植学临床技术图谱. 广州：广东科技出版社，2007.
- Sethi A, Kaus T. 实用口腔种植学. 耿威译. 北京：人民军医出版社，2009.
- 宿玉成主编. 现代口腔种植学. 北京：人民卫生出版社，2004.
- Sadowsky SJ. Evidence-based Implant Treatment Planning and Clinical Protocols. John Wiley & Sons, Inc., 2017.
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