根尖周炎乳磨牙的去留

极周的课，王珺老师讲的。

解剖生理

上颌乳磨牙三个牙根，下颌乳磨牙两个牙根。
上颌乳磨牙更建议根尖片。
年龄节点:

D: 1.5a萌出、3a牙根发育完成、7a牙根吸收、11a替换。3-7为牙根稳定期。
E: 2a萌出、3.5a牙根发育完成、8a牙根开始吸收，12a替换。3.5-8为牙根稳定期。

乳磨牙髓腔特点:

髓室大
髓角高
根管粗大
髓腔壁薄
根尖孔大

乳磨牙牙根生理性吸收:

自根分叉内侧面开始，斜面状
上颌远颊和腭根比近颊易吸收
下颌远中比近中先吸收

乳磨牙根尖周病:

乳磨牙根尖周围或根分叉部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病。

病因:

主要为牙髓来源感染
牙齿遭受外力损伤
发育异常
牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当:砷剂

乳磨牙根尖周病特点:

可存在部分活髓
- 失活:
  - 失活剂轻放于穿髓孔
  - 失活剂上方轻压小棉球
  - 暂封时不要将失活剂移位，不要加压
  - 暂封密封性要好，防止失活剂外漏
  - 根尖周炎的乳磨牙慎用失活剂
- 局麻:推荐
易累及根分叉部位:不探查根分叉
易引起软组织肿胀
- 是否引流?
  - 需要有脓:急性肿胀4-5天后。
  - 需要治疗患牙。
  - 不对瘘管进行深搔刮。
易导致牙根吸收
对治疗反应较好:任何术前出现的牙龈肿胀和瘘管都会在规范的根管治疗后1-2周自行愈合，不需要服用抗生素或者进一步外科治疗。

诊断依据

病史:
- 疼痛史或组织肿胀史
  - 咀嚼痛或咬合痛:牙髓炎症累及根尖周或牙周组织
  - 软组织肿胀或瘘管史:提示牙髓感染累及根尖周
  - 疼痛性质:
    - 急性根尖周炎:疼痛可定位，持续性剧痛、肿痛或跳痛。
    - 慢性根尖周炎:钝痛、隐痛或不适
临床检查
- 视诊:牙体病损程度，软组织肿胀和瘘管
- 叩诊:
  - 叩诊敏感:牙髓炎症已累及根尖周组织(需排除非龋因素)
  - 正常牙到可疑牙
  - 力量轻到重
  - 观察眼神及表情变化
  - 可多叩几遍
- 松动度
  - 长期慢性炎症导致病理性动度增加
  - 急性根尖周炎牙齿动度增加(注意调合)
  - 松动却无疼痛或疼痛轻微意味着病变时间可能更长
- 触诊:
  - 手指轻柔触摸按压患部
  - 一般是示指
  - 由健侧移行至患侧
X检查:
- 髓腔有无钙化
- 根尖周、根分叉
- 牙槽骨骨质破坏程度(根周膜影像)
- 髓室底状况
- 牙根吸收(生理性/病理性)
- 恒牙胚发育情况，表面硬骨板是否连续
- 技巧:
  - 结合病史及临床检查
  - 双侧对比
  - 根尖片和曲断相结合

乳磨牙根尖周炎症如何控制?

急性开放，建立引流
- 开髓
- 切排，表麻下。
慢性封闭，去除感染

乳磨牙根尖周病的治疗

根管治疗
拔除
放着

根管治疗适应症

牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的乳牙
牙髓坏死而应保留的乳牙
根尖炎症而具有保留价值的乳牙

根管治疗禁忌症

牙冠无法修复
髓室底穿孔
炎症累及恒牙胚
广泛性内吸收或外吸收超过根长1/3
下方有含牙囊肿或滤泡囊肿

失败指征

疼痛或肿胀
出现牙根异常吸收或原有根尖透射区变大或者没有新骨形成，骨密度降低。

失败原因

根管内坏死物质清除不彻底
根管消毒不充分
根充不完善
修复体微渗漏

拔牙适应症

无法保留的乳磨牙
滞留乳磨牙
影响恒牙萌出的乳磨牙

乳磨牙根尖周炎何时要拔牙?

根尖周病破坏恒牙胚硬骨板
牙根吸收超1/3
骨开窗、骨开裂
有全身病灶感染迹象不能彻底治愈的

拔牙前注意事项

了解患儿全身疾病史、药敏史
了解乳牙和继承恒牙胚的状态
考虑患牙的临床价值:乳5
考虑乳牙拔除后的间隙保持
拔牙最好放在必要治疗结束后

慎重拔牙患儿

全身状况不佳的患儿
- 血液病:白血病、血友病(要注意轻型，平时无症，手术、拔牙止血时间延长)、贫血、血小板减少症
- 内分泌疾病:肾上腺皮质功能低下、甲亢、糖尿病
- 心脏、肾脏疾病
- 有身心障碍的残疾儿童
- 患儿全身状况较差时:急性感染、发热
局部因素不适合拔牙的患儿

乳牙拔除

拔牙后出血时间延长对策:
- 局部应用止血药，如凝血酶
- 拔牙窝里放明胶海绵
拔牙钳置于牙冠缩窄处，局麻时避开黏膜脓包
- 残根拔除:
  - 高位:根钳直接拔除，注意防滑脱或夹碎
  - 低位:牙挺插入牙根与牙槽骨之间，支点选择(牙槽间隔、牙槽窝壁或腭侧骨板)
  - 乳磨牙残根可分根后牙挺挺出
检查断根情况:
- 判断是否断根
- 断根很小、很深可不取出
口服抗生素
- 感染扩散(蜂窝织炎、淋巴结受累及弥漫性肿胀)
- 全身症状(发热、全身不适)

乳磨牙根尖周囊肿

一般无临床症状
囊肿增大后，恒牙胚移位，伴随颊侧骨板膨隆
注意:充填或牙髓治疗后牙齿一定定期拍片检查

乳磨牙根尖周炎影响继承恒牙

发育不良
异位萌出
早萌

提问

如何避免vitapex早期吸收?乳牙根管壁破坏、牙根吸收超1/3会造成吸收。不宜用切削力过强的锉。
如何打vitapex?插根管里打，打满可以用螺旋输送器送一送。打不满可能因为有残髓。
打vitapex要全长退1-2mm再打。
根管长度确定?牙根稳定期可用根测，其它时候不准，影像+手感。
预备宽度?根管上段30号，提拉远离根分叉区域。
器械分离?先用手锉探查，上1/3可能带出来，否则正常根充，定期观察。当断针接近继承牙时拔除。
根管治疗失败?评估是否再适合根管治疗，短期失败跟适应症选择不当有关。
垫底充填材料?磷酸锌、玻璃离子、流体……垫底材料把所有根管口封住。复合树脂充填。
根管冲洗?不建议高浓度次氯，量要够。上障可以用低浓度次氯酸钠。终末冲洗生理盐水。可超声。
氢氧化钙不要出根尖孔。
局麻效果不好?别太靠下。
麻药过敏?不一定所有麻药都过敏，可在根管口封失活。
乳磨牙根尖炎拔除后恒牙早萌，牙根没有发育?不用阻萌，没牙根不会继续萌的。做间隙保持器。
多生牙是否拔除看是否影响正常恒牙。
预备宽度不要太大。

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