最近一个病例要用，先学习一下。主要参考这本书

外科暴露和正畸牵引(Surgical exposure and orthodontic alignment)

外科计划

术前评估:阻生牙位置和可入性(accessibility)

知道阻生牙的确切位置很关键。对于表浅的阻生牙最简单的方法是视诊和触诊。但这并不能提供阻生牙周围及解剖结构的信息。因此影像学检查是必要的。

影像学检查

根尖片:最简单的检查手段，但对大部分病例其获得的信息是不够的。
全景片:能获得阻生牙及其周围结构的信息，但同样不能获得完整的位置信息。
侧位片:看阻生牙的颊舌向位置。
咬合翼片(Occlusal radiograph):同样用来看阻生牙的颊舌向位置。
CBCT:能较好地获取阻生牙的三维位置。

外科技术

特殊器械用品

磷酸凝胶:酸蚀牙冠
正畸附件粘固剂
正畸附件
金属丝(Metallic wires)
金属丝切断器(Wire cutter)
如有需要，打种植钉的工具。

局麻

按常规进行。

基本技术

翻瓣(Access flaps)

瓣设计的目的是保证正畸牵引过程中牙周组织的状况和适量的角化龈带。(Access flaps should be designed with the aim of respecting periodontal tissues and guarantee the presence of a normal periodontium and adequate band of keratinised mucosa around the rescued tooth at completion of orthodontic alignment.)
因此常用闭合式正畸牵引(closed orthodontic traction approach)。它使得正畸牵引下萌出的牙与自然萌出的牙类似。它指翻的瓣被原位缝合，而牵引的金属丝从瓣的最冠方边缘穿出。如果这做不到(颊向阻生或轻微的腭向阻生)，就用开放式正畸牵引(open orthodontic traction)。但无论用哪种方法，必须能保证被牵引牙有足够的角化龈带。
有三种瓣设计形式:

边缘(嵴顶)瓣(Marginal (crestal) flap):适用于阻生牙位于牙槽骨中间，计划通过牙槽嵴进行正畸牵引。如需要可增加颊侧瓣动度以进行骨膜切口松解(periosteal releasing incisions)，腭侧别做，容易损伤大的血管神经。
切除阻生牙表面软组织的圆形部分(Removal of a circular portion of the soft tissues overlying the impacted tooth):用于暴露腭侧阻生牙，尤其适用于阻生牙位置表浅的。要通过扪诊确定患牙位置，避免损伤多余的软组织。
龈下(颊侧)瓣(Submarginal (buccal) flap):颊向阻生，计划进行开放式正畸牵引。建议在瓣设计时包含一定量的角化龈带，在手术结束后它们将被重新定位于正畸附件根方。(It is recommended that a band of keratinised tissue be included when designing the flap, which will be repositioned apically to the orthodontic attachment at the end of the surgical procedure.)

暴露阻生牙

对于软组织阻生，翻瓣后牙冠即暴露。对于骨阻生，还需要去骨。用慢直机球钻去骨。去骨时要注意不要损伤牙齿表面并为正畸附件留下空间。另外尤其要注意保护邻牙(特别是牙根和根分叉)。当骨质很薄时，可以使用外科挖匙(surgical curette)暴露牙冠。牙冠周围如果有牙囊，也可以用同样的器械去除。
如果乳牙还存在，可以拔除乳牙后在牙槽骨上乳牙根尖方向制造一个通向恒牙牙冠的通道。
粘接正畸附件，将正畸丝穿过附件，引导恒牙从牙槽骨中央萌出。

正畸附件的放置

理想情况下，正畸附件离冠方越远越好，便于牵引。要根据选择的位置选择正畸附件。主要取决于正畸附件的粘结位置。用正畸丝结扎牙冠(ligatures to the crown with orthodontic wires)应该避免，会造成牙根吸收。桩或牙冠沟(parapulpar posts or crown perforations)会影响牙髓，应该避免。应该维持操作区域的干燥。通过使用外科吸引器和恰当的止血方法可以达到术野干燥。避免使用三枪吹气来干燥，因为这会造成牙面污染。使用34%-38%的磷酸凝胶酸蚀牙面，酸蚀30-60秒后吸去，用生理盐水冲洗，用吸引器干燥酸蚀后的牙面，在牙面上涂一层薄的粘接剂，在正畸附件上使用光固化树脂粘固剂。固化完成后，用钳子(pliers)确认粘固的稳定性。然后将正畸附件与粘固在邻牙上的正畸装置(orthodontic appliance)或与种植钉连接。
手术后数天可以开始正畸牵引过程，直至牙齿萌出到牙弓中的正确位置。排齐过程需要超过一年时间，要注意避免过度牵引导致牙齿丧失。