八颗牙的课，樊彧丰老师讲的。
临床问题:根管找不全，根管机械预备很费力，开髓孔大小不稳定。
开髓前准备
了解髓腔解剖
- 结构决定形状
- 多角度根尖片，有时需加拍CBCT
- 前牙区附着龈触诊
- 根据以上信息决定车针初始方向及轴度
去除修复体及腐质
- 冲洗液较大储存空间
- 提高发现隐裂、根折概率，并防止出现旧充填物(修复体)术中脱离。
- 去净龋坏，防止微渗漏，冠方感染进入根方，且做相应处理。可开髓后上障。
设计入路外形
- 根管口位置在侧壁连接处最好，不要位于侧壁上。注意一个根管口多个根管的情况。内部结构决定了髓腔入口的大小、外形和器械进入的角度
- 开髓外形受髓室大小影响，一般年轻患者的洞型较年长者更为扩展。
- 通常髓腔预备洞型与咬合面结构有直接关系，但有特殊情况:龋坏、修复后、倾斜等。相对恒定的解剖结构:牙颈部的釉牙骨质界。
进入髓腔
- 便于形成进入根管中下段的直线通路，并且减小髓腔入口对牙齿美观的影响。
- 开髓前影像评估开髓深度，注意放大问题。
- “落空感”未必有。不要加力。如怀疑，拍片。
揭全顶
- 前牙髓室顶的“残留”和后牙髓室“揭顶不全”
- 到达髓腔后，慢球或安全车针或超声揭顶。
探查根管口
- 先用次氯酸钠浸泡髓腔。
- 用根管探针
- 先去除牙本质领，建立直线通路。小号锉(10号)能无阻力到达根管中下段或根管首个弯曲处，标志通路已经建立。
- 根管探针仔细探查每个根管
入口外形修整
- 最后一步，光滑的外形线有利于冠部的封闭。
- 应向牙表面略微敞开，以免暂封物咬合时塌陷，降低微渗漏风险。
- 最少3.5mm厚度的暂封物。
临床问题
开错牙位
- 做热测时患牙的牙胶先不去除，作为标记。
- 可先开髓再上障
顶底区分
- 深度
- 颜色
看错长轴
- 先开髓再上障
- 术前认真观察确认长轴
提问
钙化:看情况是否疏通。
10号疏通后可上通道锉。
搞不定转诊。
顶底距离小:用超声。
怀疑根裂:手术翻瓣探查。
开口锉一般用7-8次。
7器械难进入不好操作:用小器械，调整障布。
镍钛锉一般用8次，别太多。
我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的知乎文章地址： https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts
我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地
