中华口腔医学会发布的,有二十几个,各取所需吧: https://www.cndent.com/archives/88821
学习一下。
麻醉前患者评估及应对措施
生理状态评估
- 病史采集:全身病史及口腔病史,既往局麻病史
- 局麻药皮试:局麻不良反应史和疑似局麻药过敏史
- 生命体征检测:血压、呼吸、脉搏,必要时心电图,肝肾功能
- 必要时会诊
应对措施
减少局麻药用量的情况
- ASA III 级的心血管疾病患者。
- 严重肾功能障碍患者、长期使用抗惊厥药、抗焦虑药患者。
- 严重肝功能障碍患者,应尽量减少酰胺类局麻药使用剂量。
- 使用普萘洛尔的患者、使用西咪替丁同时伴有充血性心衰的患者,应避免使用利多卡因或尽量减少利多卡因使用剂量。
严格控制含肾上腺素局麻药的剂量的情况
- ASA III 级的心血管疾病患者(肾上腺素的剂量不超过 0.04mg)。
- 血压高于 160/90mmHg 的患者。
- 甲状腺功能亢进患者。
- 糖尿病患者。
- 闭角型青光眼患者。
- 服用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物的患者。
- 放射性颌骨骨髓炎、药物性颌骨骨髓炎患者。
局麻药禁忌症
禁忌症
- 对局麻药过敏者。
- 卟啉病患者。
相对禁忌症
- 对亚硫酸氢盐过敏者应避免使用含肾上腺素局麻药。
- 先天性高铁血红蛋白血症患者应避免使用丙胺卡因、苯佐卡因。
- 重症肌无力患者应避免使用酯类局麻药。
- 异型血浆胆碱酯酶患者应避免使用酯类局麻药。
心理评估及应对措施
心理状态评估
对局麻和治疗有无焦虑。检测生命体征辅助判断。
应对措施
- 轻度紧张患者可使用“压力缓解预案”,包括局麻前沟通、心理安抚、建立患者对医师的信任等;优化治疗流程、改善诊疗环境。
- 中度紧张患者可使用笑气吸入镇静,或口服抗焦虑药物(如咪达唑仑片)。
- 重度紧张患者可使用静脉给药(如咪达唑仑、右美托咪定)镇静,中度静脉镇静可由有资质的口腔医师实施,深度静脉镇静须由麻醉专业医师实施。
常用局麻药及血管收缩剂
表面麻药
注射局麻药
利多卡因更适合妊娠期妇女。
血管收缩剂
1:10万至1:20万盐酸肾上腺素。
注射器
- 一次性塑料注射器
- 卡式注射器
- 计算机控制的局部麻醉注射仪
局麻步骤
- 患者准备:告知,知情同意,调整体位。
- 消毒:进针点消毒或含漱液漱口。
- 穿刺和进针:将针尖以一定角度刺入黏膜或皮肤,少量给药后缓慢推进注射器针尖抵达注药位点。
- 回抽:注射前回抽可避免将局麻药注入血管,必要时多次回抽,回抽阴性方可注射。
- 注射速度和剂量:小于1.0ml/min,牙龈和硬腭适当减速,软组织注射适当加速。
- 监测及麻醉效果评估:必要时补充\追加麻醉。
- 麻醉记录:麻醉方式、部位、麻药名称、剂量、麻醉效果、不良反应等。运动员等特殊职业者,尤其要记录完善。
常用局麻方法
表面麻醉
适用于松动乳牙拔除、牙周治疗、表浅脓肿切排、注射麻醉进针前局部预麻醉。
表面干燥,必要时隔湿,涂擦表面麻醉剂,2-5分钟起效。
有破损、感染的皮肤或黏膜慎用。
局部浸润麻醉
骨膜上浸润麻醉
将麻药注射于口腔黏膜下,骨膜浅面,适用于牙及牙槽部手术或治疗,使用阿替卡因或甲哌卡因效果更好。
进针点及注药点:
- 麻醉牙髓为主(牙体预备、根管治疗):进针点为目标牙对应的黏膜转折处,注药点在牙根尖对应骨面。
- 麻醉牙周组织为主(如牙拔除术,牙周手术):进针点距龈缘0.5cm处,注药点在牙根长度中间点对应骨面。
- 其它手术的局部浸润麻醉(如牙龈瘤切除术):根据手术部位和范围而定,一般应使局麻药弥散后麻醉范围超过手术区外围0.5cm左右。
注射剂量:以局部黏膜隆起程度作为参考,一般隆起0.3-0.5cm即可。
骨膜下浸润麻醉
在骨膜上注射少量麻药后,将针尖刺入骨膜下,沿骨面滑行至注药点,缓慢注射麻药。对骨组织麻醉效果好,并可减少用药量。使用阿替卡因或甲哌卡因效果更好。注射区黏膜不会隆起,以黏膜发白程度作为剂量参考。
使用计算机控制麻醉注射仪能减轻痛感。
牙周膜麻醉
使用局麻注射仪及专用针头为宜。自近中和远中侧刺入牙周膜,深约0.5cm。分别注入少量局麻药。如阿替卡因0.2-0.4ml。一般单根牙注射近中和远中两个位点,多根牙注射3-4个位点。
用于乳牙时建议使用有压力提示的注射仪,严格控制注射压力和剂量,避免影响恒牙发育和萌出。
牙槽间隔麻醉
将少量麻药(如阿替卡因0.2-0.4ml)注射于两牙之间的牙槽嵴顶处,可以麻醉牙龈、牙周膜、牙槽骨及部分牙髓。不产生唇舌麻醉,尤其适用于儿童。
髓腔内麻醉
将麻药直接注射于髓腔内或根管内,从而麻醉牙髓神经。适用于任何牙齿,常作为其它麻醉方法效果不佳时的补充麻醉。
种植位点麻醉
在牙槽嵴顶种植体植入部位的中心点进行穿刺,注射局麻药物。适用于单颗种植体植入。
软组织浸润麻醉
口腔颌面部唇颊舌等软组织的局部浸润麻醉,手术部位边缘进针,手术部位、周围及基底(0.3-0.5cm)范围。不应穿过感染或肿瘤组织。
阻滞麻醉
眶下神经阻滞麻醉
没用过,略。
上牙槽后神经阻滞麻醉
- 麻醉同侧上颌磨牙(不含6的mb)的牙髓及颊侧牙龈、牙周膜和牙槽骨。
- 适于上颌磨牙及该区域牙槽部手术和治疗。
- 半卧位\坐位,半张口,上牙颌平面与地面呈45°角。
- 上7远颊根上方的黏膜转折处进针,与7牙长轴成40°角,向上后内沿上颌结节弧形表面滑行进针,深度约1.5cm。
- 注药位点为上颌骨后外侧表面的孔隙周围,即上牙槽后神经分支经过之处。
- 利多卡因1.5-2.0ml,阿替卡因0.8-1.2ml。
- 进针不宜过深,避免反复刺入。
鼻腭神经阻滞麻醉
- 麻醉上前牙区腭侧黏骨膜及牙槽骨。
- 适于上颌前牙及该区域牙槽部手术和治疗。
- 半卧位,大张口,头后仰。
- 切牙乳头最宽处侧面的腭部黏膜,与中切牙长轴平行,深度约0.5cm。
- 注药位点为切牙管内。
- 利多卡因0.3-0.5ml,阿替卡因0.2-0.4ml。
- 黏膜致密,推注压力大,痛感强烈。注射速率控制在0.6ml/min,或使用麻醉仪。
腭前神经阻滞麻醉
- 麻醉上磨牙前磨牙腭侧黏骨膜,牙龈,牙槽骨等。向中线处至3与鼻腭神经吻合。
- 适于上颌磨牙前磨牙区拔牙或治疗,及该区域牙槽部手术和腭部手术。
- 半卧位,大张口,头后仰。
- 腭大孔稍前方的腭黏膜,即腭大孔形成的凹陷的前缘。自对侧斜向刺入腭大孔稍前方的腭黏膜,缓慢进针直至骨面。深度0.2-0.4cm。
- 注药位点为腭大孔开口处。
- 利多卡因0.3-0.5ml,阿替卡因0.2-0.4ml。或注射位点黏膜发白。
- 黏膜致密,推注压力大,痛感强烈。注射速率控制在0.6ml/min,或使用麻醉仪。``
下牙槽神经阻滞麻醉
- 麻醉同侧下颌牙、牙周膜、下颌骨体部和升支下部的骨、前磨牙及切牙唇颊侧牙龈、黏骨膜、下唇。
- 适于同侧下颌牙拔除或治疗、下颌骨手术、唇部手术等。
- 取坐位,大张口、下牙合平面与地面平行。
- 翼下颌皱襞中点稍外侧,将注射针管放置在对侧嘴角前磨牙上方,保持针管与下颌磨牙合平面平行,针头沿翼下颌韧带外侧推进。针尖穿过黏膜和肌肉组织抵达下颌升支内侧骨面,进针深度2.0~2.5cm。
- 注药位点为下颌孔稍上方(针尖触及骨面后退针0.1~0.2cm)。
- 利多卡因1.5-2.0ml,阿替卡因1.0-1.5ml。
- 下牙槽神经阻滞麻醉回抽阳性率约10%,当回抽阳性时应退针0.5~1.0cm,调整方向后再进针、再回抽。
舌神经阻滞麻醉
- 麻醉同侧下颌舌侧牙龈、口底和舌前2/3(至中线)组织。
- 适于同侧下颌牙拔除,下颌骨舌侧、口底、舌前部手术等。
- 同下牙槽神经阻滞麻醉
- 同下牙槽神经阻滞麻醉,进针深度2.0~2.5cm。
- 注药位点为进针位点和下颌支之间的中间点。
- 利多卡因0.5-1.0ml,阿替卡因0.3-0.5ml。
- 舌神经阻滞麻醉通常与下牙槽神经阻滞麻醉同时进行,当下牙槽神经阻滞麻醉完成后,将注射针退回1.0cm左右,回抽阴性后注入局麻药,即可完成舌神经阻滞麻醉。
颊神经阻滞麻醉
- 麻醉下颌第二前磨牙及磨牙的颊侧牙龈、骨膜及颊部软组织。
- 适用于同侧下颌磨牙拔除、颊部软组织手术等。
- 患者取坐位,大张口、下牙合平面与地面平行。
- 下颌第三磨牙远中颊侧黏膜转折处。针头向下颌骨外斜线方向推进,平行于下牙合平面。进针深度0.3~0.4cm。
- 注药位点为进针位点稍后方的黏膜下。
- 利多卡因0.3-0.5ml,阿替卡因0.2-0.3ml。
- 颊神经阻滞麻醉通常与下牙槽神经/舌神经阻滞麻醉同时进行,在完成下牙槽神经/舌神经阻滞麻醉后,将针尖后退至黏膜下(离黏膜表面0.3~0.5cm)处,回抽阴性后注射局麻药,即可完成颊神经阻滞麻醉。
颏神经、下颌切牙神经阻滞麻醉
不常用,略了。
特殊人群的口腔局部麻醉注意事项
儿童
降低用药量,常用局浸,防止咬伤,四岁以下不建议用阿替和甲哌。
老年
全面评估,减少最大用量,某些基础病严控血管收缩剂使用,心律不齐心动过速等首选利多卡因,推荐心电监护下局麻和治疗。
妊娠期
首选利多,必要时少量阿替甲哌,严防麻药入血及过量。
哺乳期
同妊娠期,局麻后2-3小时哺乳相对安全。
局麻后观察及效果评估
麻醉后观察
局麻结束后,原地观察。观察患者神志,面部表情。禁止患者脱离医生视线。
麻醉成功标志
- 唇舌麻木
- 针刺测试
- 牙髓活力测试
局麻效果不佳的原因及处理
- 医生技术原因:三基
- 患者解剖因素:
- 调整进针点、方向、深度,再次注射。
- 行上一级神经干阻滞麻醉
- 更改麻醉方式
- 患者心理因素:心理疏导,必要时笑气或镇静药物
- 患者局部因素:局部炎症。先抗炎治疗,必要时阻滞麻醉。
局麻常见并发症及处理
全身并发症
晕厥
- 指突发性暂时性意识丧失。
- 原因:紧张;空腹、疲劳、体质差。
- 临床表现,发生迅速,面色苍白,头晕,四肢无力,呼吸困难,意识丧失。
- 处理措施:停止注射,平卧或头低脚高15°,保持呼吸畅通,针刺人中,吸入芳香胺。补充葡萄糖。
局麻药过量
- 单位时间进入血循环的局麻药量超过其分解速度。
- 原因:
- 局麻药误注入血管
- 短时间内麻药过量
- 注射部位血管丰富或血管扩张,药物被快速吸收
- 患者肝肾功能下降,药物分解缓慢
- 特异性体质患者,麻药不能在体内分解
- 临床表现:注射后15-60分钟,轻度为中枢神经兴奋,进一步出现震颤、抽搐、恶心等,重度为中枢神经系统及心血管系统抑制,神志不清,意识丧失,心律失常甚至心跳停止。
- 处理措施:轻度:安抚,严密观察。重度:吸氧,升压,利尿,呼吸循环骤停立即行心肺复苏。
过敏反应
- 致敏原:局麻药分解产物、防腐剂、防止肾上腺素氧化添加的亚硫酸盐。
- 临床表现:多为局部反应,荨麻疹或红斑,可伴瘙痒,少数表现为局部神经性水肿。全身反应发生率低,症状较重,发展迅速,可危及生命。
- 处理措施:立即停止注射,调整椅位,保持呼吸道畅通。局部瘙痒可服用抗过敏药。胃肠及泌尿系统症状,静注或皮注抗过敏药物,监测生命体征。出现呼吸系统症状,给氧,注射肾上腺素,建立静脉通道,可滴注地塞米松。心血管系统症状,继续注射肾上腺素,可酌情多次注射,静注抗过敏药,快速输液补充血容量。可使用多巴胺等升压药,呼吸心跳停止,立即心肺复苏。
血管收缩剂过量反应
- 含血管收缩剂麻药用量过大,或注入血管。
- 临床表现:紧张、心慌、心动过速、呼吸困难,伴或不伴心动过缓的高血压,或偶发室性期前收缩,严重者可心律不齐,心肌梗塞,脑血管意外等。
- 处理措施:轻微者,不做特殊处理,安抚患者。心率过快,血压过高者可给予少量的镇静药或降压药。有呼吸困难者保持呼吸道通畅,立即吸氧。发生心肌梗塞、脑血管意外,及时进行相应处理。
过度通气
- 高度紧张恐惧的患者,发生呼吸加深加快,通气量超过了生理代谢需要,导致体内二氧化碳分压过低,出现呼吸性碱中毒。
- 临床表现:多见于成年女性,表现为呼吸深大,频率快,胸闷、心悸、头晕等。四肢末端和面部麻木,严重者可出现意识障碍。没有缺氧体征。
- 处理措施:安抚患者。有条件者吸入含二氧化碳的氧气,或在口鼻处罩纸袋。可适当注射安定。
高铁血红蛋白血症
- 多为注射丙胺卡因所致,偶见于苯佐卡因局麻后。
- 表现为缺氧症状。
- 处理措施:轻度不做特殊处理,严重者输维生素C或亚甲蓝。
局部并发症
血肿形成
- 注射针尖刺破血管
- 临床表现:常发生于上牙槽后神经阻滞麻醉,刺破翼静脉丛或伴行动脉所致。血肿迅速形成,肿胀明显。其它部位形成较慢较隐匿。血肿形成后伴轻度疼痛或压痛,数日后皮肤淤青变浅变淡直至消失。体质较弱者可能伴感染。
- 处理措施:立即停止注射,局部冰敷(间断进行24h),或局部加压包扎(持续24h),48h局部热敷或理疗。血肿较大或体弱者,使用抗生素。
张口受限
- 下牙槽神经舌神经阻滞麻醉,翼内肌损伤,血肿形成,翼颌间隙轻度感染。
- 临床表现:持续时间长短不一,长则3-4周。可能伴咽侧或下颌升支内侧轻度肿胀,疼痛。
- 处理措施:
- 翼内肌损伤,血肿形成:局部(颌后区)热敷,温热盐水含漱。
- 翼颌间隙轻度感染:抗炎治疗
暂时性牙关紧闭
- 常发生于下牙槽神经舌神经阻滞麻醉,高度紧张,翼内肌收缩,快速注射麻药使翼内肌麻醉于收缩状态。
- 临床表现:上下牙紧咬在一起,恐惧、痛苦面容。
- 处理措施:一般不用特殊处理,安抚患者,局麻药分解后自然缓解。
神经功能障碍
- 拟麻醉神经受损,局麻药杂质,针刺神经,麻药注入神经鞘等。
- 临床表现:轻度感觉异常,重度麻木。
- 处理措施:安抚,促进神经恢复药物,局部理疗针灸。
面神经麻痹
- 下牙槽神经阻滞,进针点过高,越过乙状切迹或下颌后缘,导致面神经麻醉。
- 临床表现:面神经支配区域麻醉表现,如鼻唇沟变浅,眼睑不能闭合,口角歪斜等。
- 处理措施:安抚患者,无需特别处理。
暂时性复视或失明
- 多发生在下牙槽神经阻滞麻醉时,偶尔发生在眶下神经、上牙槽后神经阻滞麻醉时。进行上述操作时,误将局麻药快速注入下牙槽动脉或眶下动脉或上牙槽后动脉,导致动脉内的局麻药逆流进入脑膜中动脉,继而到达眶内或眼底。
- 临床表现:复视,视力模糊或失明
- 处理措施:安抚患者,无需处理,待麻药分解。
注射部位溃疡
- 基础病(如糖尿病),存在局部溃疡。或麻药含肾过多,血管收缩局部缺血。
- 临床表现:局麻后3天左右,附着龈多发,溃疡可深达骨面,可伴有疼痛,周围黏膜充血等症状。
- 处理措施:对症治疗。
自我伤害性损伤
- 患者自我咬伤抓伤。
- 临床表现:麻醉区域局部咬伤,抓痕。
- 处理措施:麻醉前后告知,对症。
虽然是基础的东西,还是好好看看。比如有多少人是把牙槽间隔麻醉当成牙周膜麻醉了?还有我经常在病厉里把腭前神经阻滞麻醉写成“腭大神经阻滞麻醉”。
我发文章的三个地方,欢迎大家在朋友圈等地方分享,欢迎点“在看”。
我的个人博客地址:https://zwdnet.github.io
我的知乎文章地址: https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts
我的微信个人订阅号:赵瑜敏的口腔医学学习园地