口腔局部麻醉操作规范

中华口腔医学会发布的，有二十几个，各取所需吧: https://www.cndent.com/archives/88821
学习一下。

麻醉前患者评估及应对措施

生理状态评估

• 病史采集:全身病史及口腔病史，既往局麻病史
• 局麻药皮试:局麻不良反应史和疑似局麻药过敏史
• 生命体征检测:血压、呼吸、脉搏，必要时心电图，肝肾功能
• 必要时会诊

应对措施

减少局麻药用量的情况

• ASA III 级的心血管疾病患者。
• 严重肾功能障碍患者、长期使用抗惊厥药、抗焦虑药患者。
• 严重肝功能障碍患者，应尽量减少酰胺类局麻药使用剂量。
• 使用普萘洛尔的患者、使用西咪替丁同时伴有充血性心衰的患者，应避免使用利多卡因或尽量减少利多卡因使用剂量。

严格控制含肾上腺素局麻药的剂量的情况

• ASA III 级的心血管疾病患者（肾上腺素的剂量不超过 0.04mg）。
• 血压高于 160/90mmHg 的患者。
• 甲状腺功能亢进患者。
• 糖尿病患者。
• 闭角型青光眼患者。
• 服用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物的患者。
• 放射性颌骨骨髓炎、药物性颌骨骨髓炎患者。

局麻药禁忌症

禁忌症

• 对局麻药过敏者。
• 卟啉病患者。

相对禁忌症

• 对亚硫酸氢盐过敏者应避免使用含肾上腺素局麻药。
• 先天性高铁血红蛋白血症患者应避免使用丙胺卡因、苯佐卡因。
• 重症肌无力患者应避免使用酯类局麻药。
• 异型血浆胆碱酯酶患者应避免使用酯类局麻药。

心理评估及应对措施

心理状态评估

对局麻和治疗有无焦虑。检测生命体征辅助判断。

应对措施

• 轻度紧张患者可使用“压力缓解预案”，包括局麻前沟通、心理安抚、建立患者对医师的信任等；优化治疗流程、改善诊疗环境。
• 中度紧张患者可使用笑气吸入镇静，或口服抗焦虑药物（如咪达唑仑片）。
• 重度紧张患者可使用静脉给药（如咪达唑仑、右美托咪定）镇静，中度静脉镇静可由有资质的口腔医师实施，深度静脉镇静须由麻醉专业医师实施。

常用局麻药及血管收缩剂

表面麻药

注射局麻药

利多卡因更适合妊娠期妇女。

血管收缩剂

1:10万至1:20万盐酸肾上腺素。

注射器

• 一次性塑料注射器
• 卡式注射器
• 计算机控制的局部麻醉注射仪

局麻步骤

• 患者准备:告知，知情同意，调整体位。
• 消毒:进针点消毒或含漱液漱口。
• 穿刺和进针:将针尖以一定角度刺入黏膜或皮肤，少量给药后缓慢推进注射器针尖抵达注药位点。
• 回抽:注射前回抽可避免将局麻药注入血管，必要时多次回抽，回抽阴性方可注射。
• 注射速度和剂量:小于1.0ml/min，牙龈和硬腭适当减速，软组织注射适当加速。
• 监测及麻醉效果评估:必要时补充\追加麻醉。
• 麻醉记录:麻醉方式、部位、麻药名称、剂量、麻醉效果、不良反应等。运动员等特殊职业者，尤其要记录完善。

常用局麻方法

表面麻醉

适用于松动乳牙拔除、牙周治疗、表浅脓肿切排、注射麻醉进针前局部预麻醉。
表面干燥，必要时隔湿，涂擦表面麻醉剂，2-5分钟起效。
有破损、感染的皮肤或黏膜慎用。

局部浸润麻醉

骨膜上浸润麻醉

将麻药注射于口腔黏膜下，骨膜浅面，适用于牙及牙槽部手术或治疗，使用阿替卡因或甲哌卡因效果更好。
进针点及注药点:

• 麻醉牙髓为主(牙体预备、根管治疗):进针点为目标牙对应的黏膜转折处，注药点在牙根尖对应骨面。
• 麻醉牙周组织为主(如牙拔除术，牙周手术):进针点距龈缘0.5cm处，注药点在牙根长度中间点对应骨面。
• 其它手术的局部浸润麻醉(如牙龈瘤切除术):根据手术部位和范围而定，一般应使局麻药弥散后麻醉范围超过手术区外围0.5cm左右。

注射剂量:以局部黏膜隆起程度作为参考，一般隆起0.3-0.5cm即可。

骨膜下浸润麻醉

在骨膜上注射少量麻药后，将针尖刺入骨膜下，沿骨面滑行至注药点，缓慢注射麻药。对骨组织麻醉效果好，并可减少用药量。使用阿替卡因或甲哌卡因效果更好。注射区黏膜不会隆起，以黏膜发白程度作为剂量参考。
使用计算机控制麻醉注射仪能减轻痛感。

牙周膜麻醉

使用局麻注射仪及专用针头为宜。自近中和远中侧刺入牙周膜，深约0.5cm。分别注入少量局麻药。如阿替卡因0.2-0.4ml。一般单根牙注射近中和远中两个位点，多根牙注射3-4个位点。
用于乳牙时建议使用有压力提示的注射仪，严格控制注射压力和剂量，避免影响恒牙发育和萌出。

牙槽间隔麻醉

将少量麻药(如阿替卡因0.2-0.4ml)注射于两牙之间的牙槽嵴顶处，可以麻醉牙龈、牙周膜、牙槽骨及部分牙髓。不产生唇舌麻醉，尤其适用于儿童。

髓腔内麻醉

将麻药直接注射于髓腔内或根管内，从而麻醉牙髓神经。适用于任何牙齿，常作为其它麻醉方法效果不佳时的补充麻醉。

种植位点麻醉

在牙槽嵴顶种植体植入部位的中心点进行穿刺，注射局麻药物。适用于单颗种植体植入。

软组织浸润麻醉

口腔颌面部唇颊舌等软组织的局部浸润麻醉，手术部位边缘进针，手术部位、周围及基底(0.3-0.5cm)范围。不应穿过感染或肿瘤组织。

阻滞麻醉

眶下神经阻滞麻醉

没用过，略。

上牙槽后神经阻滞麻醉

• 麻醉同侧上颌磨牙(不含6的mb)的牙髓及颊侧牙龈、牙周膜和牙槽骨。
• 适于上颌磨牙及该区域牙槽部手术和治疗。
• 半卧位\坐位，半张口，上牙颌平面与地面呈45°角。
• 上7远颊根上方的黏膜转折处进针，与7牙长轴成40°角，向上后内沿上颌结节弧形表面滑行进针，深度约1.5cm。
• 注药位点为上颌骨后外侧表面的孔隙周围，即上牙槽后神经分支经过之处。
• 利多卡因1.5-2.0ml，阿替卡因0.8-1.2ml。
• 进针不宜过深，避免反复刺入。

鼻腭神经阻滞麻醉

• 麻醉上前牙区腭侧黏骨膜及牙槽骨。
• 适于上颌前牙及该区域牙槽部手术和治疗。
• 半卧位，大张口，头后仰。
• 切牙乳头最宽处侧面的腭部黏膜，与中切牙长轴平行,深度约0.5cm。
• 注药位点为切牙管内。
• 利多卡因0.3-0.5ml，阿替卡因0.2-0.4ml。
• 黏膜致密，推注压力大，痛感强烈。注射速率控制在0.6ml/min，或使用麻醉仪。

腭前神经阻滞麻醉

• 麻醉上磨牙前磨牙腭侧黏骨膜，牙龈，牙槽骨等。向中线处至3与鼻腭神经吻合。
• 适于上颌磨牙前磨牙区拔牙或治疗，及该区域牙槽部手术和腭部手术。
• 半卧位，大张口，头后仰。
• 腭大孔稍前方的腭黏膜，即腭大孔形成的凹陷的前缘。自对侧斜向刺入腭大孔稍前方的腭黏膜，缓慢进针直至骨面。深度0.2-0.4cm。
• 注药位点为腭大孔开口处。
• 利多卡因0.3-0.5ml，阿替卡因0.2-0.4ml。或注射位点黏膜发白。
• 黏膜致密，推注压力大，痛感强烈。注射速率控制在0.6ml/min，或使用麻醉仪。``

下牙槽神经阻滞麻醉

• 麻醉同侧下颌牙、牙周膜、下颌骨体部和升支下部的骨、前磨牙及切牙唇颊侧牙龈、黏骨膜、下唇。
• 适于同侧下颌牙拔除或治疗、下颌骨手术、唇部手术等。
• 取坐位，大张口、下牙合平面与地面平行。
• 翼下颌皱襞中点稍外侧，将注射针管放置在对侧嘴角前磨牙上方，保持针管与下颌磨牙合平面平行，针头沿翼下颌韧带外侧推进。针尖穿过黏膜和肌肉组织抵达下颌升支内侧骨面，进针深度2.0～2.5cm。
• 注药位点为下颌孔稍上方（针尖触及骨面后退针0.1～0.2cm）。
• 利多卡因1.5-2.0ml，阿替卡因1.0-1.5ml。
• 下牙槽神经阻滞麻醉回抽阳性率约10%，当回抽阳性时应退针0.5～1.0cm，调整方向后再进针、再回抽。

舌神经阻滞麻醉

• 麻醉同侧下颌舌侧牙龈、口底和舌前2/3（至中线）组织。
• 适于同侧下颌牙拔除，下颌骨舌侧、口底、舌前部手术等。
• 同下牙槽神经阻滞麻醉
• 同下牙槽神经阻滞麻醉，进针深度2.0～2.5cm。
• 注药位点为进针位点和下颌支之间的中间点。
• 利多卡因0.5-1.0ml，阿替卡因0.3-0.5ml。
• 舌神经阻滞麻醉通常与下牙槽神经阻滞麻醉同时进行，当下牙槽神经阻滞麻醉完成后，将注射针退回1.0cm左右，回抽阴性后注入局麻药，即可完成舌神经阻滞麻醉。

颊神经阻滞麻醉

• 麻醉下颌第二前磨牙及磨牙的颊侧牙龈、骨膜及颊部软组织。
• 适用于同侧下颌磨牙拔除、颊部软组织手术等。
• 患者取坐位，大张口、下牙合平面与地面平行。
• 下颌第三磨牙远中颊侧黏膜转折处。针头向下颌骨外斜线方向推进，平行于下牙合平面。进针深度0.3～0.4cm。
• 注药位点为进针位点稍后方的黏膜下。
• 利多卡因0.3-0.5ml，阿替卡因0.2-0.3ml。
• 颊神经阻滞麻醉通常与下牙槽神经/舌神经阻滞麻醉同时进行，在完成下牙槽神经/舌神经阻滞麻醉后，将针尖后退至黏膜下（离黏膜表面0.3～0.5cm）处，回抽阴性后注射局麻药，即可完成颊神经阻滞麻醉。

颏神经、下颌切牙神经阻滞麻醉

不常用，略了。

特殊人群的口腔局部麻醉注意事项

儿童

降低用药量，常用局浸，防止咬伤，四岁以下不建议用阿替和甲哌。

老年

全面评估，减少最大用量，某些基础病严控血管收缩剂使用，心律不齐心动过速等首选利多卡因，推荐心电监护下局麻和治疗。

妊娠期

首选利多，必要时少量阿替甲哌，严防麻药入血及过量。

哺乳期

同妊娠期，局麻后2-3小时哺乳相对安全。

局麻后观察及效果评估

麻醉后观察

局麻结束后，原地观察。观察患者神志，面部表情。禁止患者脱离医生视线。

麻醉成功标志

• 唇舌麻木
• 针刺测试
• 牙髓活力测试

局麻效果不佳的原因及处理

• 医生技术原因:三基
• 患者解剖因素:
  • 调整进针点、方向、深度，再次注射。
  • 行上一级神经干阻滞麻醉
  • 更改麻醉方式
• 患者心理因素:心理疏导，必要时笑气或镇静药物
• 患者局部因素:局部炎症。先抗炎治疗，必要时阻滞麻醉。

局麻常见并发症及处理

全身并发症

晕厥

• 指突发性暂时性意识丧失。
• 原因:紧张;空腹、疲劳、体质差。
• 临床表现，发生迅速，面色苍白，头晕，四肢无力，呼吸困难，意识丧失。
• 处理措施:停止注射，平卧或头低脚高15°，保持呼吸畅通，针刺人中，吸入芳香胺。补充葡萄糖。

局麻药过量

• 单位时间进入血循环的局麻药量超过其分解速度。
• 原因:
  • 局麻药误注入血管
  • 短时间内麻药过量
  • 注射部位血管丰富或血管扩张，药物被快速吸收
  • 患者肝肾功能下降，药物分解缓慢
  • 特异性体质患者，麻药不能在体内分解
• 临床表现:注射后15-60分钟，轻度为中枢神经兴奋，进一步出现震颤、抽搐、恶心等，重度为中枢神经系统及心血管系统抑制，神志不清，意识丧失，心律失常甚至心跳停止。
• 处理措施:轻度:安抚，严密观察。重度:吸氧，升压，利尿，呼吸循环骤停立即行心肺复苏。

过敏反应

• 致敏原:局麻药分解产物、防腐剂、防止肾上腺素氧化添加的亚硫酸盐。
• 临床表现:多为局部反应，荨麻疹或红斑，可伴瘙痒，少数表现为局部神经性水肿。全身反应发生率低，症状较重，发展迅速，可危及生命。
• 处理措施:立即停止注射，调整椅位，保持呼吸道畅通。局部瘙痒可服用抗过敏药。胃肠及泌尿系统症状，静注或皮注抗过敏药物，监测生命体征。出现呼吸系统症状，给氧，注射肾上腺素，建立静脉通道，可滴注地塞米松。心血管系统症状，继续注射肾上腺素，可酌情多次注射，静注抗过敏药，快速输液补充血容量。可使用多巴胺等升压药，呼吸心跳停止，立即心肺复苏。

血管收缩剂过量反应

• 含血管收缩剂麻药用量过大，或注入血管。
• 临床表现:紧张、心慌、心动过速、呼吸困难，伴或不伴心动过缓的高血压，或偶发室性期前收缩，严重者可心律不齐，心肌梗塞，脑血管意外等。
• 处理措施:轻微者，不做特殊处理，安抚患者。心率过快，血压过高者可给予少量的镇静药或降压药。有呼吸困难者保持呼吸道通畅，立即吸氧。发生心肌梗塞、脑血管意外，及时进行相应处理。

过度通气

• 高度紧张恐惧的患者，发生呼吸加深加快，通气量超过了生理代谢需要，导致体内二氧化碳分压过低，出现呼吸性碱中毒。
• 临床表现:多见于成年女性，表现为呼吸深大，频率快，胸闷、心悸、头晕等。四肢末端和面部麻木，严重者可出现意识障碍。没有缺氧体征。
• 处理措施:安抚患者。有条件者吸入含二氧化碳的氧气，或在口鼻处罩纸袋。可适当注射安定。

高铁血红蛋白血症

• 多为注射丙胺卡因所致，偶见于苯佐卡因局麻后。
• 表现为缺氧症状。
• 处理措施:轻度不做特殊处理，严重者输维生素C或亚甲蓝。

局部并发症

血肿形成

• 注射针尖刺破血管
• 临床表现:常发生于上牙槽后神经阻滞麻醉，刺破翼静脉丛或伴行动脉所致。血肿迅速形成，肿胀明显。其它部位形成较慢较隐匿。血肿形成后伴轻度疼痛或压痛，数日后皮肤淤青变浅变淡直至消失。体质较弱者可能伴感染。
• 处理措施:立即停止注射，局部冰敷(间断进行24h)，或局部加压包扎(持续24h)，48h局部热敷或理疗。血肿较大或体弱者，使用抗生素。

张口受限

• 下牙槽神经舌神经阻滞麻醉，翼内肌损伤，血肿形成，翼颌间隙轻度感染。
• 临床表现:持续时间长短不一，长则3-4周。可能伴咽侧或下颌升支内侧轻度肿胀，疼痛。
• 处理措施:
  • 翼内肌损伤，血肿形成:局部(颌后区)热敷，温热盐水含漱。
  • 翼颌间隙轻度感染:抗炎治疗

暂时性牙关紧闭

• 常发生于下牙槽神经舌神经阻滞麻醉，高度紧张，翼内肌收缩，快速注射麻药使翼内肌麻醉于收缩状态。
• 临床表现:上下牙紧咬在一起，恐惧、痛苦面容。
• 处理措施:一般不用特殊处理，安抚患者，局麻药分解后自然缓解。

神经功能障碍

• 拟麻醉神经受损，局麻药杂质，针刺神经，麻药注入神经鞘等。
• 临床表现:轻度感觉异常，重度麻木。
• 处理措施:安抚，促进神经恢复药物，局部理疗针灸。

面神经麻痹

• 下牙槽神经阻滞，进针点过高，越过乙状切迹或下颌后缘，导致面神经麻醉。
• 临床表现:面神经支配区域麻醉表现，如鼻唇沟变浅，眼睑不能闭合，口角歪斜等。
• 处理措施:安抚患者，无需特别处理。

暂时性复视或失明

• 多发生在下牙槽神经阻滞麻醉时，偶尔发生在眶下神经、上牙槽后神经阻滞麻醉时。进行上述操作时，误将局麻药快速注入下牙槽动脉或眶下动脉或上牙槽后动脉，导致动脉内的局麻药逆流进入脑膜中动脉，继而到达眶内或眼底。
• 临床表现:复视，视力模糊或失明
• 处理措施:安抚患者，无需处理，待麻药分解。

注射部位溃疡

• 基础病(如糖尿病)，存在局部溃疡。或麻药含肾过多，血管收缩局部缺血。
• 临床表现:局麻后3天左右，附着龈多发，溃疡可深达骨面，可伴有疼痛，周围黏膜充血等症状。
• 处理措施:对症治疗。

自我伤害性损伤

• 患者自我咬伤抓伤。
• 临床表现:麻醉区域局部咬伤，抓痕。
• 处理措施:麻醉前后告知，对症。

虽然是基础的东西，还是好好看看。比如有多少人是把牙槽间隔麻醉当成牙周膜麻醉了?还有我经常在病厉里把腭前神经阻滞麻醉写成“腭大神经阻滞麻醉”。

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