种植基础课程总结1

上个月我听了某种植品牌厂商的种植基础课程的网课，分享下笔记。课程“严禁分享和传播”，所以就请别找我要地址啦。这是第一部分。

基础知识及术前评估

牙槽骨吸收规律:

分为水平型和垂直型;单颗牙缺失邻牙可能控制牙槽骨的水平吸收但无法控制垂直吸收，可能形成刃状牙槽嵴;无牙颌，第一年吸收快，随后减慢，终生持续。上颌唇颊侧垂直吸收快，下颌舌腭侧垂直吸收快。

牙槽骨的骨量分级:

• A级:大部分牙槽嵴尚存
• B级:中等程度的牙槽嵴吸收
• C级:明显的牙槽嵴吸收，仅基底骨尚存
• D级:基底骨已开始吸收
• E级:基底骨已发生重度吸收

牙槽骨的骨质分类:

• 1类:颌骨几乎完全由均质的皮质骨构成
• 2类:厚层的皮质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨
• 3类:薄层的皮质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨
• 4类:薄层的皮质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨
• 二三类较好，一类太硬，血供有问题，四类太软，稳定性差。
• 常用CBCT判断。

术前种植区域间隙评估:

• 单颗牙种植体，牙间最小距离:
  • 外科距离:在种植体距釉牙骨质界1.5mm以上的骨质
  • 修复距离:在种植体平台边缘与邻牙接触点之间保持1mm以上距离。
• 多颗植体之间距离3mm以上。

牙龈生物学评估:

• 厚龈生物型:宽而厚的角化组织和圆钝的龈乳头。
• 薄龈生物型:窄而薄的角化组织和尖锐的龈乳头。
• 金属探针插入牙龈，能看到是薄龈的。

外科设计原则

长度选择

以10mm为基准，细植体选择大于10mm的植体。低于6mm为短植体。长植体主要利用牙槽骨提高初期稳定性。上颌后牙牙槽骨密度较低，选择大于10mm的植体或8mm的宽直径植体。植体长度选择受鼻底、上颌窦底、下颌管、颏孔等解剖位置的限制。

种植体数目

下颌种植固定总义齿需要在双侧颏孔之间植入4-6个种植体;上颌类似，在远中植入更多植体对远期效果有帮助;种植体一般不与天然牙刚性连接。覆盖义齿中种植体主要提供固位力，力主要由牙槽嵴黏膜承担，一般两个植体即可通过各种附着体明显地改善义齿的固位。增加植体数量可以提高固位和稳定。受植区骨密度:一二类减少，四类骨增加。对颌为天然牙增加植体数量，为可摘义齿减少植体数量。美学区域种植位置设计:3-3缺失:3113四个植体;2-2缺失:22两个植体;1-1缺失:11两个植体。无牙颌种植固定修复:上颌6,下颌4-6,骨量充足直性植体，骨量不足穿颧植体。

植入方向和轴向

唇舌向:唇侧1.5mm，腭侧0.5mm。下前牙防止损伤舌动脉。
近远中向:与邻近天然牙釉牙骨质界至少1.5mm，近远中有等量骨质。
角度:唇舌向上颌颊倾，下颌舌倾，功能尖相对。近远中向与邻牙牙长轴平行。

植入时机

• 即刻种植
• 早期种植:4-8w，软组织愈合(减少骨壁缺损)。
• 早期种植:12-16w，软组织角化，部分骨愈合。
• 延期种植:大于6个月，骨组织完全愈合。

外科方式

根据种植体愈合时期，种植体是被埋置于软组织内还是暴露于口腔内而分为埋入式种植和非埋入式种植。

负荷时机

• 即刻负荷
• 早期负荷:种植体植入6-8周内。
• 常规负荷:3-6个月。
• 延期负荷:6-12个月。

种植外科操作的基本原则

无菌原则

种植体选择原则

• 种植体数目
  1. 参考缺牙区近远中距离
     • 大于等于6.5mm，1颗种植体
     • 大于等于15mm，2颗种植体
     • 大于等于22mm，3颗种植体
     • 种植体与天然牙之间间隔:2-3mm
     • 种植体与种植体之间的距离:大于等于3-4mm
  2. 参考缺失牙位置
     • 美学区避免连续多颗种植所造成的软组织美学缺陷
     • 窄缺牙间隙防止多颗种植造成的种植体间骨吸收
     • 下前牙连续缺失，上颌侧切牙、尖牙连续缺失，前磨牙连续缺失可选择种植单端桥修复，游离端放置于牙弓近中。
     • 上颌牙列缺失选择6-8颗种植体，分段或一体式修复。
     • 下颌牙列缺失选择4-6颗种植体，分段或一体式修复。
• 种植体长度、直径选择
  • 残余的骨量与骨质
  • 修复类型
  • 美学效果
  • 生物力学因素
  • 可修复空间的大小
  • 修复体的穿龈部外形轮廓及咬合空间
• 种植体类型选择
  • 按形状:
    • 锥形种植体:
      • 侧壁切割能力强，易于植入
      • 自攻性相对强，外科容错率相对高
      • 疏松骨质也可以获得良好的初期稳定性
      • 适应症:即刻种植，无牙颌即刻修复。
    • 柱形种植体:
      • 对骨的保护相对好，提倡最大骨接触。
      • 增加骨结合面积
      • 自攻性偏弱，外科流程要求严格
      • 初期稳定性获得相对不容易
      • 多数病例均适合。
  • 按表面处理
    • 第一代: 机械加工表面，没有经过任何表面处理。
    • 第二代:
      • 喷砂粗化处理，表面涂层;
      • HA涂层;
      • TPS钛粉涂层;
      • 钛合金涂层。
    • 第三代:
      • SLA处理:氧化铝，氧化钛粗化表面后酸蚀处理。
      • SLACTIVE:SLA处理后亲水活化表面。

精细微创原则

• 麻醉
  • 阻滞麻醉
  • 浸润麻醉
    • 操作简单
    • 因麻药效果局限，当钻头接近下颌管时患者会感到疼痛，从而起到防止意外的“预警作用”
    • 骨皮质密度很高(如下颌后部)，或是神经支配较复杂，在局部浸润麻醉效果不好时可补加神经阻滞麻醉。
  • 表面麻醉
  • 分次麻醉
• 切口设计:
  • 原则
    • 根据手术需要设计切口范围，充分暴露术区
    • 保护邻近的重要解剖结构和健康的牙龈乳头
    • 保证组织瓣具有良好的血运循环
    • 美学区尽量减少瘢痕形成
    • 组织缘两端切口整齐，连续
  • 切口设计
    • 牙槽嵴顶切口
      • H形切口:缺隙两端均为天然牙
      • T形切口:缺隙一端为天然牙
      • 一字形切口:黏膜损伤小
      • 角形或梯形切口:需同期植骨时，暴露术区较大
      • 适用于无牙颌的牙槽嵴顶水平切口和必要的附加的垂直松弛切口
      • 无瓣切口:用环形切刀在植入部位切除粘骨膜暴露骨面，适用于非潜没式种植。
    • 偏离牙槽嵴顶切口
      • 偏向前庭区的切口:适用于唇颊侧骨量不足，易发生种植体侧穿或预期需要植骨的病例
      • 偏向腭侧的切口:适用于美观要求较高的病例或无牙颌病例。
• 软组织处理
  • 原则:
    • 翻瓣动作轻柔，使用锐利的骨膜剥离器，防止撕裂或组织穿孔
    • 翻瓣区域保证良好的视野及手术区域，避免过多剥离影响血运，造成严重的术后水肿等
    • 减张处理时，防止减张不足导致创口开裂，也要防止减张过度造成的前庭深度丧失，组织愈合延缓。
    • 翻瓣时注意保护重要的解剖结构:颏孔、下颌舌侧黏膜，鼻底，上颌后牙腭侧，鼻腭神经等
    • 对位缝合的组织两端应做同质，同源化处理。
• 术区软硬组织的处理
  • 邻牙根面处理:彻底去除邻牙根面软垢，结石，邻牙深牙周袋内的纤维结缔组织，根面刮治，冲洗。
  • 彻底清除骨面残余的纤维，结缔组织，拔牙窝内的残存牙片，牙根窝内壁纤维组织，根尖肉芽肿等。
• 减少硬组织损伤
  • 避免过多的骨修整
    • 非美学区，略微修整牙槽嵴骨平面，防止定位球钻打滑，降低手术难度，防止骨高度过度丧失，导致种植修复体冠根比失调，邻接关系不良。
    • 美学区避免过度修整骨高度，防止高度丧失带来的美学并发症，必要时采用分阶段的种植治疗方案。
    • 无牙颌种植:需要充分考量美学风险因素，将修复体与龈软组织的交界处隐藏于笑线之上，其次需要保证单颌至少17mm的颌龈垂直修复空间，再次实现即刻负重，降低手术难度，提高手术可预期性等考量因素，可以考虑行牙槽骨截骨，同样采取精细原则。
  • 避免骨产热过多:
    • 47℃ 30秒不可逆坏死
    • 正确的备洞流程:
      • 锐利的定位钻，扩孔钻
      • 精准的定位:牙槽嵴顶近远中向中点，颊舌侧中点的交界
      • 上下提拉，充分的水冷却
      • 序列备洞
      • 每次备洞，均需达到预定的种植体长度
      • 极差备洞时，精准控制扩孔钻的直径。
    • 植入及负荷流程:
      • 种植体植入前，清理窝洞
      • 种植体植入时，严格遵循推荐的植入扭力
      • 单颗种植体即刻负重:植入扭力大于35N，轻咬合设计
      • 多颗种植体即刻负重:植入扭力大于35N，轻咬合设计
      • 无牙颌即刻负重:单颗种植体扭力总和大于200N，单颗种植体扭力小于30N，采取埋入式愈合，轻咬合设计。
  • 去除骨面肉芽组织，残余纤维组织
  • 精确定位，备洞原则
• 种植体植入原则
  • 水平向:种植体植入，唇舌侧牙槽骨余留2mm(2B)
  • 垂直向:种植体颈部平台位于理想修复体龈缘下3mm(3A)
  • 种植体长轴与合力方向一致:下前牙-上颌前牙舌侧窝
  • 下颌前磨牙，磨牙-上颌牙中央窝
  • 上颌前磨牙，磨牙-下颌牙颊尖
  • 种植体长轴与修复的人工冠长轴方向一致

初期稳定性原则

初期稳定性:种植体植入于骨内以后对抗机械旋转和摆动，垂直向的状态。
种植体的稳定，无干扰愈合是发生骨结合的关键因素。
获得良好的初期稳定性:

1. 备洞精度
2. 级差备洞
3. 双层皮质骨固位
4. 利用牙槽嵴顶的皮质骨
5. 种植体的表面特性
6. 特殊的外科术式
7. 分阶段的治疗方案

潜入、非潜入愈合原则

潜入式愈合

种植体植入骨内以后，使用封闭螺丝封闭种植体内部，将牙龈对位缝合，使种植体与口腔环境隔绝。

• 优点:
  1. 不受口腔环境干扰
  2. 不受颌力干扰
  3. 二期手术时便于进行软组织增量等手术
  4. 初期稳定性不佳时，可采用潜入式愈合
• 缺点:需要行二期手术暴露种植体。

非潜入式愈合

种植体植入骨内以后，将愈合基台安装至种植体上，缝合牙龈，或者直接安装临时基台，进行临时修复的方式。

• 优点:
  • 无需二次手术
  • 临时修复，可诱导牙龈更好的成形，美观效果佳
• 缺点:
  • 口腔卫生控制不佳时，无法及时干预
  • 颌龈距不足时，易受颌力影响导致骨结合失败
  • 种植体周需要行软组织增量手术时，增加手术难度

种植二期手术原则

1. 微创切口
2. 暴露种植体颈部平台
3. 种植体内部清理
4. 安装愈合基台

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