读Soft Tissue Management in Endodontic Surgery的笔记，上次剩下的部分。
手术位点封闭(SURGICAL SITE CLOSURE)
用生理盐水冲洗创口，仔细将瓣复位。用沾生理盐水的纱布挤压复位的瓣，能在瓣组织和骨组织之间建立一个薄的纤维蛋白层，促进胶原附着。
缝合:技术和材料(SUTURES: TECHNIQUES AND MATERIALS)
缝合能够固定瓣，并为原发感染的愈合创造条件。口内缝合的细菌定植是导致组织反应的一个重要因素。
材料
单纤维缝线(尼龙、肠线、钢线和铬肠线nylon, gut, steel, and chromic gut)导致的炎症反应要比多纤维缝线(丝线、硅酮丝线、聚酯纤维线、聚四氟乙烯聚酯、棉线、亚麻线等silk, siliconized silk, polyester, teflonized polyester, cotton, or linen)小。
聚乳酸素(Polyglactin)类缝线细菌定植更慢，而且缝线可吸收。一般7-10天即吸收。
聚四氟乙烯(Polyglactin,PTFE)单纤维缝线有良好的固定性能(handling characteristics)和较少的细菌定植。
如果使用了多层瓣(multilayered flap)，内层使用可吸收缝线，外层使用不可吸收缝线。
牙科大多使用3/8圆弧的缝针，但也建议使用140度的眼科铲形针(ophthalmic spatula needles with 140 degrees)。为避免材料大量进入导致牙龈乳头坏死，建议使用6号到8号缝针。
技术
缝线和结都会造成感染和愈合延迟。常用的缝合技术包括间断缝合(interrupted sutures)、锚式缝合(anchor sutures)、连续悬吊缝合(continuous sling sutures)以及垂直褥式缝合(vertical mattress sutures)。
拆线
缝合周围上皮套筒(perisutural epithelial sleeve)在缝合后3天形成，在七天的时候覆盖整个缝合路径。术后三天后，对缝线的材料和创伤的炎症反应明显。因此拆线时间可以在缝合48小时后进行，最多不超过96小时。(As resealing of epithelium at the wound margin is evident within 2 days, suture removal can take place after 48 h but should take place no longer than 96 h after placement)
软组织愈合过程
口腔组织愈合能力很好，有一些术后并发症，如组织坏死、神经损伤、深部出血或严重感染等。其中牙龈退缩是牙周手术后一个常见的问题。
愈合过程
愈合过程包括几个互相重叠或同时发生的过程:创口形成(wounding)、凝血及感染(clotting and inflammation)、上皮愈合(epithelial healing)、结缔组织愈合(connective tissue healing)、组织形成(proliferation)、组织机化(maturation)、组织改建(remodeling)。
具体过程:
- 24小时内，多核细胞和巨噬细胞迁移进入血凝块，激活的巨噬细胞在血管再生和新胶原的合成中发挥着核心作用。炎性和修复细胞沿着纤维蛋白网定植，还有毛细血管网形成。瓣中的毛细血管网仍然存在，由骨膜、牙周和颌骨的毛细血管网供血，为瓣提供营养。挤压创口可以加速这一过程。
- 2天后，上皮成条状或指状分布，从而形成多层封闭。
- 4天后，上皮屏障形成。
- 在14天的时候，龈沟处的上皮愈合完成。28天时创口愈合完成。
在4天之后，颗粒组织(granulation tissue)替代了瓣和骨之间的薄层纤维纤维蛋白。前者在14天的时候又被纤维结缔组织代替。由于有早期的上皮连接形成，有人建议2-3天拆线，因为早期抵抗伤口撕裂的力量是上皮附着的再生而不是缝线。也有人建议不要早于4天拆线，因为颗粒组织里的稳固胶原成分在3天后才开始存在。外力会阻碍血管系统和胶原纤维形成，延迟愈合。
促进愈合的策略和方法
采用有利于瓣血供的瓣设计，如平行与牙长轴，上窄下宽的垂直切口。偏近中而不是正中的松弛切口有助于减少牙龈退缩的风险。翻瓣和复位过程中小心操作，避免瓣损伤。始终保持瓣湿润。
患者相关因素
厚龈生物型患者的冠部软组织在冠延长术后容易再增生。薄龈生物型患者则不会。除此之外，牙槽骨的完整性和厚度对黏膜的稳定性也很关键。
显微与非显微外科
使用较细的针线能减少创伤和炎症反应。
保护龈乳头:在龈乳头区域采用转折切口而不是直切口保护龈乳头。先垂直于牙表面切入1.5mm，再转向切至牙槽嵴边缘，几乎与牙长轴平行。
切牙龈乳头区域的刀片宽度应不超过2.5mm，刀片末端应为圆钝的。如15C刀片。
参考文献:
Velvart P, Peters CI. Soft tissue management in endodontic surgery. J Endod. 2005 Jan;31(1):4-16. doi: 10.1097/01.don.000014532.08454.5c. PMID: 15613998.
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