最近几个月听了一系列根管治疗的网课，不同的机构，不同的老师讲的。几乎涉及到根管治疗的整个流程了。现在稍微总结一下，取其精华吧。
一、诊断
通过检查明确患者的问题及产生问题的原因。没有明确原因不要动手。冷诊用冰棒或液氮，热诊用抛光杯，这样刺激的才是病理情况下被激活的是C纤维。要注意与非牙源性疼痛的鉴别，尤其要注意牙周的检查。根尖片出现靶心样结构，小心90°直角弯根。不要治疗“陌生人”，要对患者的全身状况有了解。
二、疼痛控制
根管治疗应该全程麻醉，在明确诊断后再局麻。局麻方式主要有浸润、阻滞、以及补充麻醉（牙周膜麻醉和髓腔麻醉）。牙髓炎冷诊无反应。根尖周炎叩诊无不适。下颌磨牙成功率最高仅一半。
三、橡皮障隔离
不上障做根管等于耍流氓。
断面到龈下的情况：
- 离龈沟底远，可上障：排龈，上障（牙线结扎+排龈线+特氟龙）
- 未达龈沟底，无法上障：切龈/翻瓣+龈壁提升
- 越过龈沟底，侵犯生物学宽度：冠延长
后牙优先用障夹来固定障布。初学者建议用翼法。尽量别用劈障法。
四、开髓及髓腔入路
开髓
先去净龋坏及旧充填物。开髓趋于保守，但不能为了微创导致牙髓组织残留或根管遗漏。要清楚自己的能力边界。
根管探查
使用多种车针或超声工作尖进行初始洞型预备。用牙髓挖匙，DG16，长柄球钻，超声工作尖，带柄k锉（显微锉）等寻找根管口。用CBCT或多角度根尖片；溶解和去除坏死牙髓组织等方法辅助寻找根管口。用锐利的根管探针沿髓室底的发育沟移行到根管口搔刮探查。使用超声时先关水，再逐步打开，防止影响视线。进入根管，用最小器械（6-8号c/c+锉或显微锉）探入根管内，轻轻向根尖旋转用力，通常会产生一些穿透力，轻微的拉，会有阻力，通常是根管已被定位的迹象。小号k锉到达根管末端。其它方法：香槟或气泡试验；亚甲蓝染色；透照法。动态导航。根尖有感染才需要通钙化。其它可尝试，若通不下放弃，考虑根尖手术。
根管疏通
需要重视的五种根管解剖类型：融合、弯曲、多重弯曲、分歧、分支）。冠方2/3用02锥度10号k锉，预弯后疏通。之后用手用锉或者镍钛旋转器械进行预敞。开口锉一般下到根管口以下1-2mm。根尖1/3探查疏通使用小的手用锉（8号或10号）。弯曲根管，探查时不要向根方用力。疏通方法：预弯锉尖端2mm，给手表上发条的动作向前，遇到障碍，回拉锉，向新的方向，若无进展，去除改变弯曲方向再探查。用止洞片方向标识锉的方向。一旦越过障碍，多提拉几次消除障碍再取出。脑子里要有根管形态的图。什么样根管就怎么开髓。通钙化建议用手锉。D锉比C锉安全。用D锉找着力点，再用k或c锉扩大。RT锉用于台阶弯曲根管。用D锉寻找黏针感，k锉扩大根管。不推荐用机括来疏通根管。d锉没有切割能力，很安全。
c锉也需要预弯。手法：正90°，提拉。D锉，不要旋转，有台阶的也别旋转。
临床特殊情况下开髓方案调整
临床牙冠大部或完全缺失的患牙，对牙长轴方向信息丧失，易侧穿。自己分析术前影像。大面积修复体，解剖信息丧失，最好去除修复体，也可保留。瓷层用金刚砂车针去除。有修复体的患牙谨慎使用超声。扭转拥挤患牙，尤其上障以后，在显微镜下，易开偏。可先开髓再上障。
五、根管机械预备
根管内细菌存在形式有游离状态和生物膜的形式。通过机械加化学预备，将根管内细菌降低到阈值下，使机体自己愈合。
通路管理，建立顺滑通路；器械要预弯；采用冠向下技术，先预备冠方，再预备根方。更多相信根测仪而不是x片。根备中长度会变短，要校准。大力出侧穿。根管永远不是力量能解决的问题。遵循根管原来的方向。
预备器械有连续旋转器械和往复旋转器械。建议选择软锉。器械分离的原因主要有扭应力和循环疲劳。
要在预备的时候看锉尖端有无碎屑，碎屑的状态。白色OK，黑色碎屑，死髓牙，继续备。红色，残髓。粉色，再治疗牙胶的颜色。如有残髓，减小锥度，增大号数，预备根尖。
使用侧方开口针头，提拉式冲洗。选择有螺纹的注射器，防止针头脱出。尽量往根尖放，慢一点推注。超声荡洗不用放到根尖，可短一点。
六、根管化学预备
根管化学预备的必要性：解剖形态复杂：侧枝、峡部……感染根管内病原微生物种类繁多，位置复杂。对抗生素等耐药。机械预备的局限性。
常用的根管冲洗液有次氯酸钠、EDTA、氯己定、濡康诺等。根据不同根管感染状态选择合适的冲洗方案，必要时联合应用。一般用次氯酸钠或濡康诺，再治疗才会用到氯己定，需要置换。使用次氯需上障，并注意渗漏。根充前使用超声荡洗活化，每根管60秒。
冲洗针头选侧方开口的。钝头的。避免与局麻药针头混用。尖端直径：推荐27G-31G。更好地伸入深部。针管设计：带螺纹，可锁紧的。针头材质：选非金属的，可预弯，不易折断。
气锁效应：在末端闭合的毛细管中形成气体栓塞。降低根尖化学预备的效果。使用手动、机动或声波动能荡洗技术消除。
根管冲洗策略:
- 进入髓腔后：髓室内滴入次氯酸钠溶液，充分浸泡。
- 机械预备全程：冲洗液始终充盈整个根管系统，每个根管10-20ml。
- 机械预备完成后进行终末冲洗：首先选用大剂量次氯酸钠低速反复冲洗，至少5ml/根管，直到冲洗液清亮；对于窦道溢脓或再治疗的根管，可选用2%氯己定作为终末冲洗剂，使用前用蒸馏水置换次氯酸钠/EDTA。
- 根管充填前：次氯酸钠冲洗，激活，超声开水置换，干燥。
频繁大量、贯穿始终、联合应用。
七、试主尖
建议根备后封药前完成。根尖区主尖偏细：尖端弹簧状弯曲。试尖回拉感要注意是来自根尖区还是根管上段。或者根尖预备不足。热牙胶根充牙胶被拉出，往往是根尖摩擦不足导致，重新试尖。
精确试尖标准：
- 到达工作长度，有回拉感且来自根尖而不是中上段。
- 拍片确认，距离影像学根尖0.5-2.0mm。
- 确认回拉感位置：牙胶尖端沾糊剂试尖，取出后看尖端有无糊剂残留。
试尖步骤：
- 根备完成后即刻。
- 用尖端检查尺测量实际直径。
- 用与主尖锉号数一致的主牙胶进行试尖，如超出用11号刀片切断。
- 如欠或超需重新试尖。
欠的原因及处理：
- 牙本质碎屑堵塞根尖1/3。疏通后重新预备和试尖。
- 工作长度较长，超过20mm。原因是牙胶尖不标准。使用小一号锥度试尖，建议比主尖锉号数小2个号的进行试尖来匹配锥度的合适性。
- 主尖锉与牙胶不匹配。找匹配的。
带障拍片确认。
- 主尖的尖端无打弯或形成弹簧状。
- 根尖1/3根尖周围无低密度影像。
- 无根管偏移及根管拉直。
- 无侧穿。
- 无根管遗漏。
- 无发现欠或超，距离影像学根尖0.5-2mm
主尖保存，根充前次氯酸钠浸泡主尖5min。
八、根管充填
根充时机：经过标准的根管机械化学预备，无其他不适，根管无臭味，无渗出液，窦道完全闭合（防止根裂的问题）。暂封物完整存在（要做假壁）。
封闭剂选择：
ah-plus:环氧树脂，凝固后无明显收缩，溶解度低，释放微量甲醛抗菌。操作时间4h，凝固时间24h（打桩24h后）。超充后刺激大，不易被吸收，有细胞毒性。超充不会影响根尖愈合。调拌成拉丝状。
iroot sp优势：溶解度较大，流动性好；固化时间较短，固化膨胀、x线阻射；影响粘接强度的因素包括充填技术、玷污层、干燥方式、根管内封药、牙本质处理等；良好的生物相容性，成骨性；对粪肠球菌和真菌具有抗菌活性；能增加牙根的抗折强度。
以牙胶为主的充填技术：尽量多的牙胶，尽量少的树脂。封闭剂与根管壁和牙胶之间都有间隙。
以封闭剂为主的充填技术：尽量多的封闭剂，恰当的牙胶尖。生物陶瓷封闭剂。过长根管，不规则弯曲根管等。
牙胶和封闭剂在不同充填方式中的角色不用。
根充技术：
- 侧方加压：
- 优势：技术简单、根尖封闭良好、充填长度控制良好、三维充填效果良好，应用广泛、再治疗时便于去除。
- 劣势：侧支根管充填效果较差、所需糊剂较多、侧压时可能发生根折。
- 热牙胶垂直加压：
- 优势：好的根尖封闭、良好的三维充填、充填物易于去除。
- 劣势：较难掌握、充填长度控制较难容易超充、根管预备需较大尺寸、垂直加压时可能导致根折。
- 生物陶瓷糊剂牙尖同步液压充填（单尖法）
- 优势：简单、快捷、在不影响充填治疗的前提下提高效率；对根管预备没有其它特殊要求；充填过程中不需要做侧方或者垂直加压的力量，减少牙根的压力；对操作器械的要求较低。
- 劣势：技术上临床年限较短，文献提供支持较少。
热牙胶根充
步骤：
- “三试”：试主牙胶尖，试垂直加压器，试携热器尖
牙胶尖达到根尖1/3密合，要了解终末宽度。用终末以及比它大一号的手用锉试。修剪牙胶用修剪器或刀片，用剪子会压扁。热牙胶根充应减去0.5mm。如果牙胶卡在中上段，减小锥度增大号数。
试完尖后牙胶尖用次氯或75%酒精消毒。消完毒要吹干。
试携热器，比工作长度短3-5mm。压得越深，风险越大。要压到5mm，携热器要能到达距根尖4mm，有1mm的自由度。算号数：根尖终末直径+号数×锥度。携热器工作尖是尖端1/3发热。
试垂直加热器，要用一头镍钛（细）一头不锈钢（粗）。 - “涂”：用牙胶涂抹封闭剂于根管壁上。
（生物陶瓷类直接打，牙胶放入后不要反复提拉。） - “切”：放置主牙胶尖，2-1型根管，可能连到一起的根管，一起放牙胶。先充根尖到分叉处，再回填上段。根管口切断牙胶尖，加压器压平断端。
携热器贴到根管侧壁或髓室底，再加热切断。携热头升温应该很快。切完压平。 - “热压”：携热器3s下压到预定长度。
如果一次压不到位，停下来，再加热压。用1001，1002，1003，1004数秒。或用携热器自己计时。携热器温度不要太高。 - “冷压热拔”：冷却并加压10s，再加压1s拔出。
原理，冷压防止牙胶冷却时收缩。加热一秒离断牙胶。 - “再压”：垂直加压器加压。
不能碰触根管壁。 - “回填”：预热牙胶断端1s，打入牙胶1-2mm加压。
回填前要用银尖加热尖端牙胶末端。
- 问题：
- 回填牙胶与根尖部牙胶未衔接，存在间隙和气泡。
- 注射针头太粗或者根管太粗，注射针头距离根尖段充填较远（一般25G）
- 第一次注射牙胶过多或者加压不及时，导致垂直压力传导很弱。
- 回填牙胶选择太硬，温度不够
三个尽量：尽量近（银针距牙胶）、尽量少、尽量快。
8. “再回填”：重复上一步直至根管口下1-2mm。
9. 根管口用屏障树脂封闭有颜色，方便修复及再治疗。
单尖法根充
根备是根充的基础。
操作步骤：
- 纸尖干燥
- 显微镜下注入
- 预备完成锉逆时针旋转数次导入糊剂或缓慢插入主尖，上下提拉数次缓慢就位。
- 如果主尖周围间隙大，可以插入副尖
- 在根管口切断牙胶尖，轻微垂直加压。
- 彻底冲洗髓腔底和髓腔壁。
操作细节：
- 根管不宜过度干燥，无需酒精等干燥根管，最后一根纸尖尖端3-4mm处湿润状态即可。
- 注射糊剂时注射头勿卡死于根管口，注射头离工作长度3-4mm较为安全，显微镜下边注射边回退，防止过多糊剂超出根尖孔。
注射糊剂后牙胶尖无法就位：
- 预备不足，根尖区预备不足，最小号建议30#，中上段预备时充分提刷。
- 封药后冲洗不足，根尖区碎屑或氢氧化钙堵塞，重新测量长度疏通。
- 牙胶尖不匹配，多次试尖。
纤维桩修复：试尖后用刀片切根尖4mm，但不要完全切断，留一点，放入主尖后，轻扭牙胶尖上段就分离了。然后待糊剂固化后（24h)继续完成桩核修复操作。
根充完成后有效清洁粘接界面：
ah-plus:酒精棉球擦拭、超声清洁、喷砂处理。
iroor-sp:冲水冲洗、超声清洁、喷砂处理。
传统根充理念：尽量多的牙胶，尽量少的糊剂（糊剂固化收缩）
革新的理念：生物陶瓷类糊剂具有亲水性且不会收缩，不用尽量多的牙胶。
根充质量评估：
不必用CT（辐射，有伪影）。根尖片：长度、锥度、密度、牙胶和糊剂的分布、以及恰当的临床修复或最终修复。
理想的根充：恰填。充填物达根尖狭窄区距根尖端0.5-2mm（无欠填、超填）。充填影连续、完整、致密、无空隙。
欠/超填：欠填、超填、超欠（超填+欠致密）
二维x片可能掩盖根充密度缺陷。
试尖的窍门：先在牙胶上涂糊剂，试尖后看糊剂分布是在中上段（匹配），还是集中在尖端（不匹配）。
iroot sp糊剂超充并不影响1年后的根尖周及根分叉区病变愈合。但还是尽量别超。
不管何种充填方法，前提都是做好根管系统的感染控制。根管充填也是检验根管预备质量的表现。
九、术后修复
完善的根管治疗和良好的冠方封闭对于根管治疗后患牙的长期保存同样重要。文献报道粘接修复五年失败率50%。死髓牙失败率是活髓牙的两倍。根管治疗后患牙被拔除的原因，修复失败的比率远大于根管治疗失败。没有正确的计划就是在计划失败。
理想的牙体条件：牙槽嵴顶上有大于5mm的牙体组织，根管周围有大于2mm的牙体组织。龈上牙体组织剩余超过2mm。生物学宽度。再治疗的，拆了冠再决定留不留。考虑冠延长时，要考虑冠根比。文献报道打纤维桩能够提高成功率。不能仅依靠桩核来提高牙齿强度和牙齿固位。
磨牙缺损两壁或以上需要打桩。显微镜是是提高桩道预备效果的方法之一。桩的长度：根管长度的2/3（从根管口算起）。纤维桩和铸造桩与根管的形态最接近。减少纤维桩进入根管的深度，减少折断概率。固位靠粘接。
确定桩长度的方法：
- 测量根管口到根尖的长度L(例如12mm)。
- 铸造桩的长度LZ = 2/3×L(8mm)。
- 将铸造桩长度分为1/3（2.5mm）和2/3（5.5mm）。
- 让纤维桩长度的1/3（2.5mm）位于根管口以上，其余的（5.5mm）位于根管口以下。
也即比传统方法根管内的纤维桩长度短1/3。粘接材料、步骤等均会影响桩核修复的成功率。何时光固化？放置好以后等待30秒。
替代桩核修复的方式——髓腔固位冠。问题是再治疗拆除修复体较困难。前磨牙避免用。不要成为CAD-CAM狂人，在前牙预备肩台放置全瓷修复体。（老师这么说的，可能让用烤瓷或树脂修复体吧）腭侧可以预备斜面。
次氯酸钠会溶解牙体有机质，影响抗折能力。影响树脂粘接。在开髓前进行即刻髓腔封闭。
临床建议:
- 如果前磨牙有三壁及以上缺损，建议打纤维桩。对于前牙牙体缺损不大的情况，不建议使用桩而直接树脂修复。
- 对于磨牙，如果有足够的剩余牙体组织或者计划进行全牙尖覆盖修复的，使用纤维桩意义不大。当磨牙四个侧壁均缺损时，才建议使用纤维桩。建议使用保守的桩道预备。建议采用自适应，低收缩压力，大块充填树脂技术配合现代光固化粘接系统进行树脂堆核。
- 对于有三壁或四壁剩余，即至少有一个边缘嵴存在且洞壁下没有龋坏的情况，直接树脂修复可以作为间接牙尖全覆盖修复的替代。对剩余牙体组织较少，或有洞壁下窝洞的情况，建议使用全覆盖修复，如高嵌体、部分冠或全冠。患者的副功能、饮食习惯、牙周状况、牙齿位置等因素来决定采用何种修复方式。当采用冠修复时，需预备牙本质肩领。
十、再治疗
先进行根管再治疗，效果不好再考虑根尖手术，若效果仍不好，可二次手术或考虑拔除。
治疗流程:
- 初诊诊断，制订治疗计划，沟通。
-复诊开始治疗。上障，去净原有充填体，去净龋坏。揭净髓顶，去除残髓。 - 显微镜下超声去除根管口处牙胶，ET18D。镍钛再治疗锉去除根管上1/3牙胶。第二根再治疗锉去除中1/3牙胶。导入除丁克，溶解根尖区牙胶。用更细的锉（第三只再治疗锉）向根尖深入。事先在CBCT上量好长度，防止器械超出根尖孔。用小号镍钛锉进入根尖，观察锉尖是否有牙胶剩余。根管显微锉探查。根测仪确认到达根尖。拍插针片。开口锉（CM相）预弯后开始再预备，次氯冲洗，声波荡洗。18D工作尖修整髓腔。超声k锉预备根尖。大量化学预备。激光根管消毒。
- 诊间封药？若无充足把握，建议根管封药。氢氧化钙。不建议把任何东西打出根尖孔。氢氧化钙超出根尖孔也有伤害，尤其靠近下颌管和上颌窦的区域。下颌第二磨牙远中根离下颌管很近。边注入边退出，用轻力。首选特氟龙（生料带，医用的，消过毒的）而不是小棉球。留3-4mm厚度。大洞先放小块压紧再放大的。封药时间：一个月。感染轻的封2周。
- 复诊声波荡洗清除封药。严密根充。双根管或二合一根管，试尖时看是一个根尖孔还是两个。若是两个根尖孔，分别放置主尖切断。用生物陶瓷糊剂时携热器温度不要太高。回填。超声清洗，酸蚀，粘接，树脂充填（或桩核修复）。
- 失败原因：根充不严密、遗漏根管、髓腔清洁不到位、没有全酸蚀、髓腔预备不规范、冠部微渗漏、根充糊剂（生物陶瓷类较好）。
- blz要谨慎。给患牙一个机会。
把每一环做好，争取最好的结果。不要寄希望于再治疗，争取一次搞定。细节决定成败。
最后要感谢所有讲课老师的无私分享！
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