极周的课程，主讲冯瑞明老师。
台阶形成原因
《根管内台阶产生的相关因素、预防及处理》
根管内部偏移即台阶，妨碍治疗器械进入根管台阶以下的深部。
形成原因:
- 解剖因素:
- 狭窄细小的根管
- 根管弯曲
- 根管堵塞:天然的和人为的堵塞
- 医源性因素:
- 器械使用
- 未从小号锉开始，未预弯器械
- 疏通过程中遇阻力盲目施力、反复向根尖方向过度加压。
- 未按正确顺序使用器械。
- 操作方法不当
- 开髓不充分，未建立直线通路
- 错误预估根管弯曲方向
- 工作长度不准确，短于实际根管长度
- 根管冲洗不充分，根尖区碎屑堆积导致根管堵塞
- 经验、技术不足
- 手法
- 使用机用镍钛器械经验不足
- 出现细小台阶未及时察觉
- 精神、心理因素
- 术者精神状态
- 患者多
- 临近饭点、下班点
- 器械使用
台阶的识别
手感法
是识别台阶最快捷也是最主要的方法。
方法:器械无法到达工作长度，器械尖端失去根管壁的夹持感，器械在向根尖扩锉时有一种碰到坚硬平台的“触壁感”。
X片法
插针拍片，锉尖端偏离原根管方向（或偏离根管中轴)。
再治疗中，根充材料偏离正常根管走向。
台阶的处理策略
1.术前评估:
- 小号锉标记，了解台阶位置
- 拍片
- 台阶大多位于根管外侧壁
2.预敞根管上段
根管显微镜下清理和探查台阶冠方的根管（方法:反向弯曲进行预敞，以获得超过台阶并顺利抵达原始根管通路的宽敞的直线通路。建议使用大锥度开口锉或超声工作尖预敞根管上段)。
3.绕过台阶
- 选择可到达工作长度的最短的小号手用锉。
- 预弯小号锉的尖端（尖端2-3mm处大角度预弯，台阶越靠近根尖方向，预弯角度越大，预弯半径根据根管直径而定，通常1-2mm)。
- 预弯方法:手、器械。
- 止动片标记预弯方向。预弯尖端朝向根管内侧壁，在显微镜下插入根管直至台阶处，回退0.5-1mm，采用小幅度旋转配合轻巧的上下提拉动作绕过台阶。
- 若不成功，可通过调整预弯角度及半径，进一步敞开台阶冠方根管等方法后再次尝试。
- 若遇阻力可将锉稍退出，变换不同方向进入，直至进入根管原通道。
- 间隔时间取出并观察锉尖，若锉尖恢复原状，可再次预弯或更换新锉并预弯，期间使用次氯酸钠大量冲洗。
- 善于捕捉手用锉提供的重要“情报”，及时检查，勤扔勤换。
- 需要很好的耐心和经验，不能急躁，严禁使用暴力。大力不会出奇迹。
- 长时间尝试未果，转诊或择日再战。以避免雪上加霜。
- 若感觉成功绕过台阶:错觉or锉觉？用根测仪判断是否侧穿。
4.清理台阶
- 到达根尖，不可将锉取出，时刻保持锉尖位于台阶根方，并采用短促锉动，上下小幅度提拉的方法消除台阶，直到锉能自由移动时，逐步加大提拉幅度使台阶变小，最后顺时针方向旋转退出。
- 逐渐加大号数直至台阶消除，锉在根管内自由滑动为止，配合使用h锉或rt锉效率更高。
- 注意维持工作长度，大量次氯酸钠冲洗，防止碎屑堵塞。不建议用EDTA，会软化根管壁，加重台阶或形成新的台阶。
- 不锈钢锉到15或20号，换用机用镍钛去台阶锉继续消除台阶。
- 也可直接根备。
- 根管预备
- 镍钛锉可自由进入即可。
- 若镍钛锉无法进入根管原始通路，可使用手用锉进一步消除台阶或使用TCA技术进行根备。
- TCA技术:触控启动技术，2016年提出。静止状态下插入镍钛锉至最大深度，启动马达激活器械使其向根尖方向深入，遇到阻力时将锉取出清理，再次进入根管，直至在静止状态下插入能到达工作长度。
- 预弯镍钛锉，静止状态下绕过台阶，再启动马达预备。遇阻力及时退出，清理碎屑。
6.根管充填
- 台阶未完全消除时，预弯牙胶尖。选择硬度大的β相牙胶尖，预弯，泡于70%异丙醇溶液数秒。
- 标记牙胶预弯方向，朝台阶对侧插入。
- 热牙胶或单尖法充填。
预防措施
1.术前评估:感觉不对可拍cbct
2.器械选择
3.规范操作:按顺序、预弯、可用中间号器械。及时大量冲洗，防止碎屑堆积。
4.术者因素:先大量反复训练再实操。及时转诊。
预防问题的能力远远高于解决问题。
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