儿牙行为管理文献

儿童牙科畏惧症( children’s dental fear，CDF) 是指儿童口腔临床诊疗中产生的不同程度的害怕和紧张的心理，行为上表现为敏感性增高，耐受性减低，是儿童口腔治疗的一大阻碍。儿牙患者中牙科恐惧症是很常见的。其发生主要跟性别、刷牙频次、就诊经历、口腔知识水平、口腔保健态度、口腔健康和全身健康状态等有关[1]。牙科就诊经历和态度、患儿的个性和行为因素对儿童牙科恐惧的影响最大，总共可以解释56%的变异。儿童的医疗经历和态度，以及家长的因素可以解释34%，社会经济因素可以解释15%，口腔卫生习惯和态度可以解释14%[2]。

临床上主要使用各种量表来判断患儿是否有牙科恐惧症。如儿童畏惧调查表——牙科分量表(CFSS-DS)，像这样：

还可采用Frankl依从量表，评级标为：１级－拒绝治疗；２级－不合作，但勉强接受治疗；３级－配合治疗，但有时紧张；４级－积极配合治疗。其中１级代表最畏惧，逐级过度，４级代表最不畏惧，１－３级（含３级）为畏惧[3]。

对于语言交流有困难的患儿，可采用面部表情评价系统来评估患儿的疼痛程度[4]。

对于有牙科恐惧症的患儿，可采用行为引导的方法来使其减少和消除恐惧，配合完成治疗。美国儿童牙科协会(American Academy of Pediatric Dentistry,AAPD)有个行为引导指南[5]。

概述

行为引导的步骤包括知情同意、疼痛评估、行为文档化（behavior documentation）、推迟治疗等所有行为引导选项。
基础的行为引导包括沟通引导、诊前正面印象（positive pre-visit imagery)、直接观察、解说-示范-操作（tell-show-do）、询问-解答-询问（ask-tell-ask）、语言控制、非语言沟通、正向强化(positive reinforcement)和语言鼓励，分散注意力和脱敏治疗等。
对于焦虑和有特殊需要的患者，更多的行为引导方式包括自适应牙科环境，动物辅助疗法，图片交换交流系统，以及笑气诱导。
高级行为引导包括保护性束缚（protective stabilization），镇静（sedation），全麻。
行为引导的目的：

1. 建立沟通
2. 缓解患儿的牙科恐惧与焦虑
3. 提升患儿及家长的良好口腔健康意识。
4. 提升患儿对口腔健康维护的正面态度。
5. 在患者/家属与医生/助手之间建立信任关系
6. 在一个舒适、最少限制、安全和有效的情况下提供高质量的口腔健康服务。

儿童行为预测

• 患者态度：只有少数有不合作行为的儿童有牙科恐惧，而有恐惧的儿童又不都存在行为引导的问题。产生恐惧的原因常为发现失去控制的感觉，或者对潜在疼痛的恐惧，尤其是患儿有疼痛问题或者有不佳的就医经历的时候。如果恐惧程度较高，并且患者不能控制地抖动时，可以尝试分散注意力的引导方法。文化和语言因素也在患者合作程度和行为引导方法的选择上起一定作用。
• 父母的影响：父母自身的牙科态度，不良就诊体验，经济压力等都会影响患儿。
• 诊室环境的导向。包括候诊环境，诊前服务，预约服务等。
• 患者评估：没有单独的评估方法或工具能够完全准确地预测患者的行为。
• 牙医/团队的行为：牙医的态度、身体语言、交流技巧等很关键。
  • 沟通的四个要素：
    • 发起者(the sender)
    • 信息，包括发起者的面部表情和身体语言
    • 信息传递的上下文和形式
    • 接受者

可以用前述的各种量表进行儿童行为预测。

行为引导技术

行为引导不是一个创造出来对付孩子的个别技术，而是一个全面的持续的在患者和医生之间发展和维持关系，建立信任，减轻焦虑的方法。一些行为引导方法用来维持交流，另一些用来组织不适当的行为并建立沟通。行为引导技术包括基础行为引导技术和高级行为引导技术。应将延期治疗看为在镇静或全麻下治疗的一个可选的替代项。当治疗已经在进行，而患者变得歇斯底里或非常不舒服时，也可以考虑延期治疗。

基础行为引导

交流及交流引导（Communication and communicative guidance）：

对于合作和不合作的儿童都能用。在就诊开始的时候，提问，积极/有反馈的倾听可以帮助建立和睦和信任关系。牙医与患者可以建立教师与学生的角色。一旦开始，应该维系双向交流关系，牙医应将孩子视为其治疗过程中的积极参与者。可以采用自解释(self-discolsing)式指令技术，准确告诉孩子我们需要怎样的配合（例如：“我需要你张开嘴，这样我才可以检查你的牙齿。“）。牙医可以像孩子提封闭式问题，即可以用“是”，“否”来回答的问题。可以通过观察孩子的身体语言来确认其是否理解医生传达的信息，以及疼痛水平。沟通技术可以与其它行为引导技术结合使用。医生选择该引导技术时需要考虑患者的发育水平，以及其他交流障碍（如听力缺陷）。

诊前积极想像(Positive pre-visit imagery)：

• 描述：患者在就诊前看与牙科和牙科治疗有关的正面影像和图片。
• 目标：
  • 为患儿及家长提供关于牙科就诊的期待的视觉信息。
  • 在就诊前为患儿提供其可向医生提问的内容。
• 适应症：任何患者
• 禁忌症：无

直接观察（Direct observation）：

• 描述：患者通过视频或直接观察与其年龄类似的同伴接受牙科治疗
• 目标：
  • 使患者熟悉牙科就诊时的器械和过程。
  • 给患者及家长提供一个在安全的环境中提问的机会。
• 适应症：任何患者
• 禁忌症：无

告知-展示-操作（Tell-show-do)：

• 描述：用适合于患儿发展水平的语言向患儿解释治疗过程，注意用小心定义的，非威胁的方式(告知)。然后不要脱离解释说明，完成操作。该技术用到了沟通和正强化。
• 目的：
  • 教患者就诊的重要方面，并使其熟悉牙科设备。
  • 通过解释塑造患者对治疗过程的反应。
• 适应症：任何患者
• 禁忌症：无

提问-告知-提问（Ask-tell-ask）：

• 描述：围绕计划要进行的治疗向患者提问其感受（提问）。根据其认知水平向患者解释治疗过程（告知）。在询问患者的理解和感受（提问）。针对患者的关注点，医生可以强调它们，评估情况，并在需要时修改治疗计划。
• 目的：
  • 评估可能会导致治疗中不配合的焦虑。
  • 向患者介绍治疗过程及如何进行治疗。
  • 在进行操作前确认患者对治疗感到舒适。
• 适应症：任何能够与其对话的患者
• 禁忌症：无

语言控制（Voice control）

• 描述：通过仔细改变音量、音色、音调等影响和引导患者的行为。注意过分自信的声音可能会被某些人厌恶，需要在使用前进行解释。
• 目的：
  • 获取患者的注意力与耐心。
  • 避免负面或逃避行为
  • 建立适合的成人-儿童角色
• 适应症：任何患者
• 禁忌症：听力障碍患者。

非语言沟通（Nonverbal communication）

• 描述：通过恰当的接触、姿势、面部表情以及身体语言来进行强化和引导。
• 目的：
  • 增强其它沟通引导技术的效果。
  • 获取和维持患者的注意力和耐心。
• 适应症：任何患者
• 禁忌症：无

正向强化和语言奖励（Positive reinforcement and descriptive praise）：

• 描述：对我们期待的行为进行激励，促进这些行为再发生。激励措施包括正面语言、面部表情、口头奖励、合适的食物奖励等。（要具体，例如：“谢谢你还坐在那里”就比“做得好”要好。）
• 目的：强化我们期待的行为。
• 禁忌症：无

分散注意力（Distraction）：

• 描述：将患者的注意力从可能引起不适的过程中转移出来。通过想像（如故事），诊室设计，语音（如音乐）及/或视觉（如电视、虚拟现实眼睛）等。在进行一个有压力的治疗时先考虑使用分散注意力的技术，然后再考虑其它更高级的行为引导技术。
• 目的：
  • 减轻不适感。
  • 避免负面或回避行为。
• 适应症：任何患者
• 禁忌症：无

记忆重建（Memory restructuring）

• 描述：将负面或困难的事件（如，第一次看牙医，局麻，牙体预备，拔牙等）的记忆转移到正面记忆的方法。包括4个部分：①视觉提醒（visual reminders，孩子微笑照片之类的）；②通过语言正向强化(问孩子是否告诉其父母上次就诊时他的表现有多棒）；③将感观细节浓缩成例子（具体表扬患儿的正向行为，如听话把嘴张得很大）；④成就感（让孩子描述这些行为，带来成就感）。
• 目的：
  • 重建之前的困难或负面的牙科就诊经历记忆。
  • 在复诊时促进患者行为。
• 适应症：有负面或困难牙科就诊经历的患者。
• 禁忌症：无。

对牙科设备器械脱敏（Desensitization to dental setting and procedures）

• 描述：降低对刺激所引起的情绪反应的技术。患者逐渐增加暴露水平。先开口，再用口镜看，再检查，最后治疗。
• 目的：
  • 在习惯和成功暴露于牙科环境后再进行口腔操作。
  • 识别恐惧
  • 针对这些恐惧使其放松。
  • 降低恐惧和情绪反应。
• 适应症：适用于有恐惧刺激、焦虑、神经紊乱等不良就诊体验的患者。
• 禁忌症：无。

控制感（Enhancing control）

• 描述：允许患者假设其在牙科诊疗中扮演着一个积极的角色。牙医给患者一个信号（如抬手），如不舒服或需要休息时使用。患者需要在开始治疗前尝试练习使用该信号。当患者使用该信号时，牙医应该迅速反应停止操作并肯定患者的专注。
• 目的：在治疗过程中给患者以一定的控制权。
• 禁忌症：无，但如果使用过早，可能会增加恐惧。

与父母（及一定年龄以上的患者）交流的技术（Communication techniques for parents (and age-appropriate

patients)）
与监护人交流很重要，要注意其社会经济状态、压力水平、夫妻关系、牙科态度、语言沟通能力等。

父母在场/不在场（Parental presence/absence）

• 描述：父母在场不意味着他们不信任牙医，可能只是他们对无法直接确认其孩子的安全感到不适。理解父母情绪改变的需要很重要。牙医对此需保持开放心态。
• 目的：
  • 对象
    • 希望参与检查和治疗的父母。
    • 提供物理和心理支持
    • 观察其子女治疗过程。
  • 目的
    • 获得父母的关注并提升患者耐心
    • 减少负面和逃避行为
    • 建立适当的医患角色
    • 增进牙医与患者及其父母间的沟通效率
    • 便于在治疗和行为引导过程有变化时及时与监护人沟通。
• 适应症：任何患者
• 禁忌症：不能或不愿提供有效支持的父母。

对特别焦虑或有特殊健康需要的牙科患者的附加手段（Additional considerations for dental patients with anxiety or special health care needs）

感觉适应牙科环境（Sensory-adapted dental environments (SADE)）

• 描述：包括调暗的灯光，屋顶的画饰，平缓的背景音乐，给患儿的抓抱物等，用来达到镇静的效果。
• 目的：使患者放松，避免负面或逃避行为。
• 适应症：用于自闭症、感觉过程困难、牙科焦虑等。
• 禁忌症：无。

动物辅助疗法(Animal-assisted therapy (AAT))

• 描述：是一种目标导向干预措施。使用受过训练的动物来改善交流或者降低患者的焦虑，疼痛或抑郁。每次就诊时，干预的目标和结果都要记录下来。
• 目的：
  • 促进患者与牙科团队的交流。
  • 使焦虑或恐惧的患者平静或舒适。
  • 使患者与潜在的压力情形相分离。
  • 降低认知疼痛（perceived pain）
• 适应症：降低患者焦虑、疼痛、或情绪抑郁的辅助技术。
• 禁忌症：
  • 过敏或其他医学情况（如哮喘、免疫系统受损），不能接触动物。
  • 对治疗动物缺乏兴趣或感到害怕
  • 父母对孩子的安全或健康感到严重担忧。

图片交换交流系统（Picture exchange communication system (PECS)）

• 描述：用于没有语言沟通能力或语言沟通能力有限的患者，尤其是自闭症患儿。患儿通过图片卡来提出要求或表达想法。患儿可以发起沟通，但医生不必经过特别培训。
• 目的：使用符号图片来进行沟通。患者有图片来表达其意愿（如，停止符号）。
• 适应症：语言交流能力有限的患者。
• 禁忌症：无。

笑气/氧气吸入(Nitrous oxide/oxygen inhalation)

• 描述:吸入笑气/氧气是降低焦虑增加沟通效率的安全有效的技术。它的特点是起效快，恢复快且完全。它具有镇痛、失忆、减少反射等作用。如果笑气/氧气浓度高于50%或合并使用镇静药物（如苯二氮卓类、阿片类），中等或深度镇静的概率会上升。医生药做好准备。
• 目的：降低或消除焦虑；降低牙科治疗时的无意识动作和反应；增进医患沟通；提高痛域；增加对长时间诊疗的容忍度；辅助对身心疾病或身体情况复杂的患者的治疗；降低咽反射呕吐；潜在的镇静效应。
• 适应症：恐惧、焦虑或吵闹的患者；有SHCN的患者；在牙科治疗时咽反射较重的患者；无法进行局麻的患者；要进行较长治疗过程的患者。
• 禁忌症：一些慢性阻塞性肺病患者；有上呼吸道感染；有近期中耳炎症或手术；严重抑郁或药物依赖；妊娠期头3个月；正接受硫酸博莱霉素治疗；亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏症；缺乏维生素B-12。

高级行为引导技术

对于由于生理或心理成熟度原因不能合作的患儿，需要更高级的行为引导技术。包括保护性束缚、镇静、全麻等。考虑进行高级行为引导技术需要医生全面了解患者的医疗史、牙科治疗史、社会史以及性格。应告知家长风险、收益、以及可选的替代方案。

保护性束缚(Protective stabilization)

• 描述：限制患者的自由活动，无论患者是否同意，以降低治疗过程中导致意外损伤的风险。限制方法包括使用人工、物理或机械设施、材料、设备，固定或限制患者的手、胳膊、身体或头的运动能力。或者采用药物来降低和限制患者的自由活动能力。保护性束缚可由牙医、助手或者父母实施。如果限制涉及到其他人，可以考虑积极束缚。如果使用了束缚设备，可以考虑使用消极束缚。二者可以联合使用。束缚设备如束缚带放置在胸部可能会限制呼吸。必须小心使用，尤其对其父母有呼吸系统疾病的（如哮喘）或者需要使用药物可能抑制呼吸的患者（如局麻，镇静等）。部分或局部束缚对于保护患者、医生、助手或父母在治疗期间免受伤害有时是必须的。
  考虑选择使用保护性束缚是需要考虑的因素：改变行为引导模式；患者的牙科治疗需要；对牙科治疗治疗的效果；患者的心理发展；患者的身心健康状况。
  在使用保护性束缚前应当知情同意并签署书面文件。如果可能，还需要向患者解释使其理解。
• 目的：降低或消除意外动作；保护患者、助手、医生或父母免受伤害；确保牙科诊疗的质量。
• 适应症：
  • 需要立即诊断/应急处理但是不合作的患者。
  • 需要紧急处理但是有不受控制的运动，可能伤害患者、牙医、助手或父母的患者。
  • 之前配合，但突然不配合，通过基础行为引导技术无效的患者。
  • 不合作，因为身体、经济、时间等原因不能选择镇静或全麻的患者。
  • 接受镇静的患者需要有限的束缚以帮助降低治疗期间的动作。
  • 有SHCN的患者有不受控制的运动时。
• 禁忌症
  • 合作的非镇静治疗患者。
  • 不需要立即处理的非合作患者。
  • 由于相关的药物、生理心理条件，无法安全进行束缚的患者。
  • 有生理心理创伤的患者，包括身体或性虐待或其他创伤，使其在被束缚时有更高的身体心理风险。
  • 没有紧急治疗需要，仅为完成全口或半口治疗的。
  • 仅为医生的治疗便利。
  • 牙医团队缺乏相应的知识和技能的。
• 预防措施
  • 详细了解患者的医疗史，了解有无可导致呼吸困难的全身禁忌症（如哮喘）。
  • 束缚的紧固程度和持续时间需要控制，定期放松束缚。
  • 在循环系统或胸部的束缚必须不会限制血液循环和呼吸。
  • 要通过身体语言观察和评估患者的疼痛，及时调整。
  • 当患者发生严重的压力或歇斯底里时，需要立即停止束缚。
• 书面文件应当包括：
  • 束缚的适应症
  • 束缚的类型
  • 保护性束缚的术前告知
  • 当进行保护性束缚时父母离开的原因（如果使用时）
  • 束缚的时长
  • 束缚时的行为评估
  • 任何非预期情况，如皮肤勒痕
  • 未来预约的安排

镇静（Sedation）

• 描述：AAPD有镇静指南。决策时需考虑：改变行为引导模式；患者的牙科治疗需要；对牙科治疗治疗的效果；患者的心理发展；患者的身心健康状况。
• 目的：确保患者的安全和利益；减小身体不适和疼痛；管理焦虑，减小心理创伤，最大化潜在的失忆；管理行为和/或运动，使治疗能顺利完成。
• 适应症：
  • 基础行为管理技术不成功的恐惧/焦虑患者。
  • 由于心智发展不成熟或身体、心理或医疗原因不能配合的患者。
  • 保护患者心智发展和/或降低医疗风险。
• 禁忌症：
  • 牙科需要较小的合作患者。
  • 医学或心理因素导致镇静药物无效的患者。
• 书面同意：
  • 在使用镇静剂前取的患者家长的书面同意。
  • 为父母提供用药前后的说明和信息。
  • 健康评估。
  • 包括患者姓名、牙位、时间、用药剂量、对患者的效果等的书面记录。
  • 患者的感觉水平，心率、血压、呼吸频率、氧饱和度等，要在术前、术中和术后记录。
  • 副作用及它们的处理方法。
  • 药物排出时间。

全麻(General anesthesia)

• 描述：有控制的无意识状态，包括维持气道畅通以及对生理或语言刺激的反应丧失。可以在医院或口腔诊所完成。有指南的。
• 目的：提供安全、有效和高效的牙科诊疗；消除焦虑；消除诊疗过程中的意外活动和反应；身心治疗的辅助；最小化患者的疼痛反应。
• 适应症：
  • 身心发展不成熟无法配合的患者。
  • 由于急性感染、解剖变异或过敏，局麻无效的。
  • 极度不合作、恐惧或焦虑。
  • 无法交流的儿童和青少年。
  • 保护心理发展和/或降低医疗风险。
  • 需要立即、全面的口腔医疗（如牙外伤、急性感染\蜂窝织炎、急性疼痛）
• 禁忌症
  • 口腔医疗需要较少的健康合作的患者。
  • 仅需要较少口腔医疗的非常小的患者（如涂氟等）
  • 患者/医生的便利
  • 禁忌全麻的医疗状况。

参考文献：

1.张紫阳, 宣鹏, 胡潇文,等. 深圳市12～15岁儿童牙科畏惧症流行现状及影响因素分析[J]. 中国学校卫生 2021年42卷3期, 404-407页, ISTIC PKU CA, 2021:深圳市卫生计生系统科研项目.
2.L Kroniņa, M Rasčevska, Care R . Psychosocial factors correlated with children’s dental anxiety[J]. Stomatologija / issued by public institution “Odontologijos studija”. [et al.], 2017, 19(3):84-90.
3.李静, 汤根兄. 240例儿童牙科畏惧症的临床初步分析[J]. 口腔医学研究, 2010, 26(6):3.
4.Delgado A , Soo‐Min Ok, Ho D , et al. Evaluation of children’s pain expression and behavior using audio visual distraction[J]. Clinical and Experimental Dental Research.
5.American Academy of Pediatric Dentistry. Behavior guidance for the pediatric dental patient. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2021:306-24.

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