口腔医生训练营笔记4——根管治疗

根管治疗

一、牙髓病和根尖周病的诊断与鉴别诊断

误诊误治时有发生。
诊断三部曲：

1. 自觉症状和病史
2. 临床检查寻找病因
3. 牙髓诊断试验，验证并确定患牙

牙骨质-骨结构不良易被误诊为根尖炎，不需要治疗。
根管治疗后牙龈肿胀，咬合痛，窄深而局限的牙周袋，牙槽骨垂直吸收或半圆形吸收，根管影像增宽或根裂片移位，要考虑根纵裂。
引发牙齿疼痛的病因分类：

• 牙源性疼痛：
  • 牙髓炎性疼痛
  • 牙周源性疼痛
• 非牙源性疼痛：
  • 炎症
  • 肿瘤
  • 神经性/精神因素

根管治疗后疼痛

• 牙源性疼痛：
  • 牙髓源性疼痛：残髓炎
  • 牙周源性疼痛：
    • 急慢性根尖周炎
    • 牙周炎
    • 牙周牙髓联合病变
• 非牙源性疼痛：
  • 神经性/精神因素/肿瘤
  • 非典型性牙痛

诊断流程：主诉-现病史-检查-诊断
没有明确诊断别动手。无牙源性因素考虑非牙源性因素，没有明确不要进行有创操作。
非牙源性疼痛：

1. TMDS
2. 上颌窦炎
3. 心绞痛
4. 三叉神经痛
5. 非典型性牙痛
   • 牙痛
   • 持续性或近似于持续性痛
   • 疼痛持续4个月以上
   • 无局部痛或牵涉痛
   • 躯体阻滞的效果不确定
6. 带状疱疹
7. 丛集性头痛
8. 涎腺疾病
9. 孟乔森综合征

感染是根管治疗失败的主要原因

二、根管治疗全过程的镇痛与感染控制

疼痛控制

• 术前评估全身状况
  • 女性及酗酒者：对疼痛敏感。
  • 孕妇/哺乳期妇女：局麻药安全
  • 系统性疾病常服药者：减少使用血管收缩剂
• 术中局部麻醉
  • 局麻药物：短效、中效、长效牙髓麻醉
  • 麻醉方法
    • 局部浸润
    • 阻滞
    • 牙周膜麻醉
    • 髓腔内注射
    • 骨内注射
• 诊间和术后非麻醉性止疼药
  • 早期预测：
    • 术前存在疼痛
    • 慢性根尖周炎的根管再治疗
    • 下颌牙齿
    • 40岁以上女性
    • 曾有过敏史
  • 非麻药性镇痛药

术中局部麻醉的特点：

• 麻醉的组织结构：炎症组织
• 麻醉效果：较其他牙科治疗易遭失败

术中增强麻醉效果——局麻药物选择

• 中效麻药
• 增加剂量（最大允许剂量，必兰7支，利多13支）
• 提高肾上腺素浓度（全身状况允许）

术中增强麻醉效果——麻醉方法的确定

• 局部浸润麻醉：治疗前于患牙根尖粘膜注射0.6-0.9ml，3-4min起效。急性炎症期间，一般效果不佳。
• 阻滞麻醉：下牙槽神经阻滞麻醉，适用于下颌后牙，和局浸效果不好的下颌前牙。上牙槽后神经阻滞麻醉适用于上颌磨牙。
• 牙周膜内麻醉：用于上述两者效果不好者；缓慢注射，若无阻力，换位置，每个牙根不超过两次；每个牙根可注入0.2ml，不超过0.4ml；严重牙周病患者不宜使用。
• 髓腔麻醉：其它方法麻效不佳；先从穿髓孔进入，麻醉冠髓，再麻醉根管；针头与根管紧密贴合。
• 骨内麻醉：需专用器械，使用少。

不同牙位的支配神经：解剖，略。
下颌后牙：阻滞、浸润、补充
上颌后牙：浸润、重复、补充、阻滞
前牙：浸润、重复、髓腔注射、阻滞

感染控制

术前：橡皮障隔离、去除龋坏组织
术中：根管预备、消毒、充填
术后：冠部封闭

三、髓腔与根管预备方法及器械选择

髓腔进入和初预备方法及器械

目标：

1. 去龋和薄弱组织
2. 揭顶，去除冠髓
3. 探明根管口数量和位置
4. 建立器械无阻力进入根管深部的顺畅通道
5. 尽量保留健康牙体组织。

术前掌握患牙解剖信息——影像分析
去除龋坏组织薄弱牙体组织，修复体
制作假壁
上障，开髓。
制作操作便宜形
髓腔初预备，超声工作尖ET20,ETBD
定位根管口：对称原则，髓室底颜色深，壁底线角处
mb2根管口定位：常规进行，mb与p连线，与过db的垂线的交点附近。
C形根管
疏通根管：小号（6，8，10）锉疏通，别硬怼。
根管入口预备：开口锉
确定工作长度/宽度

根管预备的方法及器械选择

机械及化学预备。
机械预备：清理和成形
原则：尽量清创，适当成形，最大保存。
预备方法：手用、机用镍钛
冠向下预备技术：先预备冠部，再预备根尖。
工作宽度：大3号。
先用手锉建立顺滑通路，再用镍钛锉。不要加力。
镍钛系统选择：硬vs软，是否可预弯，单只vs多只。常规根管：效率，复杂根管：安全

四、根管冲洗与封药的常识与误区

根管冲洗的原因：机械预备不能够完全清理整个根管系统。
目的：

1. 对整个根管系统进行消毒灭菌
2. 去除牙本质碎屑，微生物及其代谢产物
3. 溶解残余牙髓组织
4. 去除玷污层
5. 润滑管壁并有利于根管成形和减少器械折断于根管内的几率。

作用：

• 机械作用
• 化学作用
• 生物学作用

方法：

• 传统注射器冲洗：投入低，易操作，相对高效
• 动能辅助冲洗：被动超声冲洗、激光动能冲洗、声波动能冲洗、多重声速动能冲洗、负压动能冲洗、机械动能冲洗。

传统注射器冲洗的影响因素及操作要点：

• 针尖尖端的开口类型和开口方向：侧方开口
• 针尖进入根管内深度：
• 切忌将针头卡紧根管壁并加压注入
• 不要用大拇指：食指轻压，小心轻推
• 冲洗液在针尖的流速：0.25ml/s的流速，5ml/20s
• 冲洗剂的种类和浓度：
  • NaClO:首推的根管冲洗剂，0.5%-5.25%，强大的溶解有机组织能力，不能去除玷污层，极强的黏膜刺激性和组织腐蚀性（橡皮障隔离）
  • 葡萄糖氯己定CHX：阳离子表面活性剂，吸附作用，2%，有效杀灭粪肠球菌，不能中和脂多糖，无组织溶解能力，不能去除玷污层。不能与次氯酸钠混合使用。
  • EDTA:17%，清除玷污层，几乎无抗菌作用，常做根管润滑剂，与次氯酸钠交替使用。
  • 双氧水:3%-5%，抗菌及组织溶解能力弱，与次氯酸钠合用产生泡沫效应显著降低次氯酸钠效能。通过根尖孔偶引发皮下气肿。很少使用。
• 冲洗剂与感染物质的接触时间:
  • 绝对:充分接触
  • 相对:充分交换更新

被动超声冲洗

时机:根管预备后进行
位置:在根管内长度要短于工作长度1-2mm
避免与根管壁触碰，防止器械超出根尖孔。

误区:

1. 不同冲洗液混合使用效果好。1+1<2。
2. 次氯酸钠浓度越高越好
3. 每支镍钛锉都沾EDTA凝胶
4. 过氧化氢效果还不错
5. 生理盐水比蒸馏水好

根管封药

目的

• 感染根管
• 机械和化学预备达不到

常用封药：

• 氢氧化钙
• 氯己定
• 酚醛类：少用
• 抗生素：牙髓血运重建

误区：

• 疼就多封几次：分析原因，规范操作，重在预防。
• 氢氧化钙封药时间越长越好：牙齿抗折性下降，最好不超过1个月
• 氢氧化钙糊剂打到根尖外效果更好：所有操作在工作长度内进行

五、理想与现实博弈的三维根管充填

理想的根管充填
目的：

• 严密封闭根尖孔
• 严密封闭根管口
• 严密封闭根管壁
• 严密封闭根管系统

合适充填时机：

• 已经过严格的根管预备和消毒
• 患牙无疼痛或其他不适
• 暂封材料完整
• 根管无异味、无明显渗出物(有窦道也可以)

合适充填材料

• 固体形根管充填材料——牙胶尖
• 根管封闭剂
  • 树脂类和生物陶瓷类溶解性低，再治疗时建议机械去除
  • 封闭性能：生物陶瓷最好，甲基丙烯酸树脂类最差，其余类似。
  • 抗/抑菌性能：生物陶瓷/MTA类最好
  • 生物相容性及细胞毒性：生物陶瓷/MTA类最好

合适充填方法

• 侧方加压充填技术：牙胶没有形成整体，靠封闭剂
• 热牙胶加压充填技术：技术敏感性高，对根管预备要求高，对根管本身形态要求高。不适用于根尖孔未发育完成，根尖外吸收无法制备根尖支点的根管，极度弯曲的根管器械无法达到理想工作长度。
• 生物陶瓷类糊剂单尖热压充填技术：必须使用生物陶瓷类封闭剂。圆形根管，细小根管，重度弯曲根管。
• 根尖屏障技术：MTA,iroot bp等，根尖孔未闭合或宽度过大。

六、根管治疗并发症的防范与处理

术后疼痛

1%-58%

• 感染因素
• 机械因素
• 化学因素

预防：

• 有效控制和清除感染
• 准确确定工作长度，维持根尖孔解剖形态
• 根向预备技术

处理：

• 药物
• 再治疗
• 脓肿切开引流

器械分离

发生率0.25%-6%
原因

• 根管形态复杂
• 根管锉治疗缺陷
• 未建立安全有效的直线通路
• 锉使用次数过多
• 器械使用方法不当

预防

• 器械：经常检查，计次使用
• 操作：规范操作，建立直线通路，先疏通，不要加力

处理：
结合病变位置，分离位置，感染控制情况，医生自身技术条件等决定是否取出。

髓腔壁穿孔

开髓疏通预备时偏离根管长轴。
分类：

• 底穿
• 带状穿孔
• 龈缘以下穿孔
• 根中1/3穿孔
• 根尖部穿孔

产生原因：

• 根管解剖形态
• 器械选择与使用不正确
• 操作步骤及手法欠妥当
• 是否配合使用润滑剂及足够的冲洗液

预防：

• 术前了解解剖形态
• 术中使用显微镜辅助，cbct
• 建立直线通路，把握正确的工作长度
• 预弯的手用小号锉对弯曲处进行疏通
• 熟练掌握器械的规范化使用
• 配合润滑剂和足量冲洗液

处理：

• 尽早尽快处理
• 非手术或手术

口腔软硬组织损伤

次氯酸钠灼伤：使用低浓度，橡皮障
失活剂化学灼伤：三氧化二砷48h，多聚甲醛两周。
皮下气肿：不要用气枪强吹，不要用双氧水冲洗。

治疗器械误吞误吸

使用橡皮障

治疗后的牙折与根折

牙体侧壁剩余数量，使用药物
微创、清除残余药物、及时修复
根据部位等决定处理方案

细心、耐心、小心。

七、根管再治疗的临床决策

症状、咬合、影像学。
根管治疗失败：

• 诊断
• 评估
• 病因
• 其它

再治疗方式：非手术和手术

诊断

• 主观信息
• 客观信息
  • 临床检查
  • 影像学检查
• 初诊信息

病因

• 微生物因素
• 解剖因素
• 医源性因素
• 伴发病变

评估

• 牙周
• 冠部
• 牙根：
  • 桩：取桩，快机加超声
  • 充填物：取牙胶，化学法和机械法。
  • 并发症：器械分离、穿孔(龋源性差于医源性)
  • 根管形态

其它

• 患者身体状况及治疗意愿
• 医生能力
• 条件限制

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