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口外拔牙
一、拔牙绝对禁忌症与相对禁忌症
禁忌症:不适宜于采用某种治疗措施的疾病或情况，或采用后反而有害。
禁忌症是相对的。
全身禁忌症
全身状况在四级以内都可拔牙。五级避免拔牙。
####心脏病:
心功能一二级可拔牙，镇痛需完全。含肾局麻药利大于弊，要控制剂量，4ml(2支碧兰以内)。控制注射速度。预防用抗生素。
绝对禁忌症:
- 近期(6个月内)心肌梗死病史
- 近期心绞痛频发
- 心功能三到四级，端坐呼吸，紫绀，下肢水肿，颈静脉怒张等
- 心脏病合并高血压
- 三度或二度二型房室传导阻滞，双束支传导阻滞
高血压
- 高于180/100mmHg——暂缓拔牙
- 患者自觉症状，如头晕头痛
血液病
- 贫血:血红蛋白低于80g/L
- 白血病:急性白血病绝对禁忌症，慢性白血病预防感染出血
- 出血性疾病:原发血小板减少性紫癜，急性禁止拔牙，慢性血小板计数高于50乘10的9次方/L可以拔牙。
- 血友病:凝血因子八低于正常值30%禁止拔牙，高于时术后防止出血
服用抗凝药物
查血常规及凝血功能，INR 1.5-2。可拔牙。再高，暂时停药。
肝素:静脉注射6h，皮下注射24h。
糖尿病
空腹血糖8.88mmol/L
餐后2h11.1mmol/L
注射胰岛素的在早餐后1-2h进行。
预防使用抗生素
肾脏疾病
急性期暂缓
肾病晚期伴重度尿毒症，暂缓
慢性期肌酐清除率>50%，血肌酐<1.5mg/dl，临床无症状。可拔。透析者透析后拔牙。
肝炎
急性期——暂缓
慢性期——代偿期，凝血功能正常，可拔。
注意防护。
妊娠期
不建议，如必须，4-6个月
月经期，相对禁忌
精神疾病和癫痫
服药控制或缓解
充分镇静镇痛
术中可置入橡胶开口颌垫
阻生牙的相对禁忌症
正位萌出，咬合正常
作为基牙或正畸移动。
完全骨埋伏。
局部禁忌症
放疗史:3-5年内
恶性肿瘤侵犯区域
急性炎症区
颞下颌关节疾病
颌骨中心性血管瘤
二、口腔局麻的规范操作
标准的注射麻醉流程
- 注射前患者的评估
- 身体和心理
- 口腔基本情况
- 麻醉方式和药物选择，妊娠期利多最安全，哺乳期利多，阿替，甲哌均可，当天别哺乳。
- 调整局麻药剂量，利多成人最大300mg。
- 知情同意
- 解释局麻方式和效果
- 可能的不良反应
- 签同意书
- 注射位点准备
- 确保注射器通畅，可以回抽
- 准备医生和患者的防护用品
- 患者体位调整
- 患者心理安抚或镇痛
- 注射位点准备
- 检查注射部位有无解剖变异
- 充分暴露注射位点，消毒，擦干黏膜
- 进行表面麻醉，足够时间
- 穿刺
- 建立稳固支点
- 绷紧黏膜
- 注射针斜面朝向骨面刺入
- 边进针边给药
- 观察患者反应
- 回抽
- 安全要素之一
- 减少局麻药过量的风险
- 两次回抽(防止针头被堵塞)
- 注射速率
- 安全要素之二
- 避免快速注射导致组织撕裂而疼痛或其他并发症
- 减少局麻药过量风险
- 速率小于1ml/min
- 保持与患者交流
- 注射完成
- 缓慢撤回注射器，处理好针头(单手回套)
- 继续观察患者是否出现不良反应
- 评估麻醉效果
- 局麻记录
- 法律要求书面记录
- 记录部位，方式，药物及剂量，麻醉效果和不良反应，实施者签名，时间及日期
三、口腔局麻风险规避策略
口腔临床紧急情况发生比例，一半以上发生于局麻或之后。
规避策略:
- 生理评估:是否局麻、麻药选择、剂量计算
- 心理评估:安抚，消除紧张恐惧情绪、是否镇静
- 无痛麻醉:预麻醉、计算机控制无痛麻醉仪
- 勿入血管:注射前双回抽
- 注射速度:1.0ml/min
- 最大剂量:成人<5支，有某些疾病者减量
- 注射后观察:麻醉效果评估，不良反应观察和处理
晕厥
由于一时性中枢缺血所致的突发性，暂时性意识丧失。
诱发原因:高度恐惧，剧烈疼痛，注射速度过快(引起疼痛)，空腹，疲劳，体质较差，体位不良。
发生机理:在诱发因素的刺激下，通过迷走神经反射引起短暂的周围血管扩张，回心血量减少或中断。
临床表现:头晕、胸闷、面色苍白、全身湿冷、#四肢无力、脉快而速、恶心呕吐、呼吸困难、意识丧失、未及时处理可心率减慢，血压下降。
规避策略:
- 心理安抚，消除紧张情绪，必要时镇静
- 无痛、缓慢注射
- 避免空腹和疲劳状态下麻醉
- 做好应急处理措施
应急处理:立即停止注射，调整椅位为头低位，松解衣领，保持呼吸道通畅，针刺人中等，严重者立即给氧，静脉补液。
过敏
少见于酯类麻药(普鲁卡因、苯佐卡因)
罕见于酰胺类麻药(利多卡因、阿替卡因)
发生原因:患者体质敏感
麻药中的致敏物质:酯类药物在血浆中被胆碱酯酶水解成对氨基苯甲酸和乙二胺乙酸，防腐剂对羟基苯甲酸甲酯，亚硫酸盐致敏。
临床表现:延迟反应(血管神经性水肿，荨麻疹，药疹，哮喘，过敏性紫癜)和即刻反应(血压下降，惊厥，昏迷，呼吸心跳骤停，死亡)
规避策略:
- 询问过敏史
- 选择其它局麻药物
- 有过敏史者皮试
处理措施:立即停止注射，调整降低头位，松解衣领，保持呼吸道畅通
轻度过敏者，使用钙剂，异丙嗪，糖皮质激素注射，吸氧等。
严重过敏者，立即皮下注射肾上腺素0.5mg，吸氧。酌情抗惊厥治疗(地西泮10-20mg静注，呼吸心跳者立即心肺复苏)。
局部药物中毒
发生原因:单位时间内进入血循环的麻药量超过分解速度，血内药物浓度升高所致，临床常为单位时间内注射麻药量过大，或麻药被快速注入血管所致，或麻药局部注射后被较多吸收。
临床表现:分轻度(兴奋期/型)和重度(抑制期/型)
- 轻度中毒:表现为兴奋状态，烦躁，多话，颤抖，恶心，呕吐，气急，多汗，血压上升，严重者全身抽搐，缺氧，发绀。
- 重度中毒:表现为抑制状态，脉搏细弱，血压下降，神志不清，可随即呼吸心跳停止。
规避策略:
- 做好评估，合理选择麻药、麻醉方式、计算最大用药量
- 双回抽避免注入血管
- 缓慢注射
- 必要时分段注射
处理措施:立即停止注射，调低体位，松解衣领，保持呼吸道畅通。
- 轻度中毒:无需特殊处理，麻药在体内分解
- 重度中毒:立即吸入氧气，静脉补液，利尿，抗惊厥，应用激素，升压等。
过度通气
发生原因:患者高度紧张，注射麻药引起强烈疼痛。
临床表现:
- 呼吸加深、加快、胸闷、压迫感、心跳加快等。
- 四肢末端麻木，手足抽搐，肌肉痉挛甚至强直
- 头痛、头晕、意识障碍
- 动脉血二氧化碳分压降低(<5kPa)，呼吸性碱中毒
- 无缺氧体征，面色正常，嘴唇红润，血氧饱和度正常。
规避策略:
- 心理安抚，必要时镇静
- 无痛，缓慢注射
- 避免空腹或疲劳状态下麻醉
- 做好应急措施
治疗:心理安慰，舒缓紧张情绪，减缓呼吸频，输含有二氧化碳的氧气，或在口鼻处罩一个纸袋，将其呼出的二氧化碳再吸入。
心绞痛
是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起，以发作性胸疼或不适为主要表现的临床综合征。特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可放射至心前区与左上肢，每次发作持续3-5分钟。
诱发原因:
- 直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足
- 紧张、恐惧
- 注射时疼痛
- 将含肾麻药注入血管，或含肾麻药用量较多
规避策略:
- 生理评估
- 心理安抚
- 无痛，缓慢注射
- 做好应急处理措施
应急处理:
- 立即停止注射，调整椅位，松解衣领，保持呼吸道畅通
- 舌下含服硝酸甘油，或二硝酸异山梨酯
- 必要时可以应用镇静剂
心血管病患者，适量应用含肾麻药，可取得良好镇痛效果，消除病人紧张恐惧，对心血管病人利大于弊。心血管疾病者最大剂量4mg，正常成人最大用量20mg。
甲亢患者、青光眼患者、糖尿病患者、抑郁症患者、帕金森病患者慎用含肾麻药，肝肾功能不全患者慎用局麻药。卟啉病患者禁用麻药。
四、微创化拔牙基本方法
微创:微小创口，创伤。是相对的。不是片面追求小切口。
目的:防止牙龈软组织损伤，牙槽骨，邻近组织及解剖结果损伤，减轻术后反应，促进牙槽窝愈合，维持术后牙槽骨良好的外形高度。
工具:牙龈分离器，微创挺，微创钳。
普通方法:
- 牙龈分离，至根长2/3
- 多根牙分根后，切割牙周膜连根拔除
- 以牙钳，牙挺，种植钉等拔除牙齿或牙根
- 施以旋转力
- 避免摇动力
- 避免对牙槽骨挤压
超声骨刀:精确增隙。
- 软硬组织识别
- 冷切割
- 范围小，安全
- 术后反应小
操作要点:插入间隙，紧贴牙面，仅去骨0.5mm。注意敞开龈沟，不要在一点长期操作。
在牙齿中创造间隙:将牙根分根。单根颊舌向磨分成近远中两根，多根牙按解剖分成单根。
拔牙窝处理
- 充分止血
- 缝合
- 填塞止血材料
阻生牙的微创拔除:切口设计、阻力去除、间隙制备、创口关闭。
术后措施:术后24h冰敷，止疼药合理应用，抗生素规范使用。
五、残根残冠的拔除
难拔的:做过根管治疗的，牙体剩余少等。
残冠拔除
整根拔除
- 先尽量使用牙钳，创伤最小的拔牙器械
- (牙钳)适合就是准则，分离牙龈，尽量多地钳夹住牙齿
- 摇动+扭转+牵引相结合，小幅度5°的顺(逆时针)拔除。
分牙拔除
- 尽量先摇松
- 多根牙分根，各个击破
- 单根牙粗根变细根
残根拔除
拔除前考虑
- 评估是否需要拔除
- 评估拔除的方法和风险
- 首选根钳拔除法
- 增隙的方法
- 直接磨除
探针拔除法
不易将牙根推入上颌窦等处。
牙挺拔除法
高位，直挺。低位，根挺。根尖，根尖挺。
支点:牙槽中隔，牙槽窝壁，腭侧骨板。
- 选用薄而窄的牙挺
- 边楔入，边旋转
- 可用牙挺分根
牙挺插入:从断面高的一侧楔入，(弯根)从弯曲弧度突出一侧楔入，边旋转，边楔入。
尽量保留牙槽骨。重点保护唇颊侧骨板。
增隙拔除法
牙周膜间隙消失，牙挺无法楔入;牙根弯曲，变异，末端膨大;牙根腐蚀脆弱;牙根与牙槽骨粘连。
增隙方法:超声骨刀，锤击(已淘汰)，高速手机。
翻瓣开窗法
避免去骨
六、拔牙术中常见并发症的处理
术中找不到牙根
检查牙齿，牙根是否完整。
检查是否在牙槽窝内
检查颊舌侧壁有无突起，是否进入间隙
如果下颌智齿，咽反射是否敏感。
影像学检查。
牙根去哪啦？
上颌123:颊侧骨膜下，鼻腔
上颌4567:颊侧骨膜下，上颌窦
上颌8:上颌窦，翼腭窝
下颌12345:颊侧骨膜下
下颌67:下颌神经管
下颌8:舌侧间隙，下颌神经管，颌下间隙。
进上颌窦最好一期处理，避免上颌窦炎症。颊侧开窗，严密缝合。不建议去除牙槽纵隔后经牙槽窝冲洗，成功率70%-75%，失败后需更改手术方案。易形成口腔上颌窦瘘。
下颌智齿进入舌侧组织间隙:良好照明，含肾麻药局部浸润，注意咽反射敏感度，舌侧牙龈缘角形切口，侧切口设计近中。切透黏骨膜，骨膜下翻瓣。
七、拔牙术后局部并发症的处理
出血，干槽症，上颌窦穿通，器械遗留……
拔牙后出血
原因:
- 手术创伤
- 牙龈、牙槽窝炎症组织
- 患有血液或其它系统性疾病
- 锁骨中央性血管畸形
- 服用某些抗凝药
好发部位
- 牙龈缘(炎症，创伤)
- 牙槽窝骨壁出血(炎症，血管损伤)
- 切口、软组织瓣出血
- 邻牙牙周出血
下颌8拔除术后出血好发部位
- 近中颊侧辅助切口超过前庭沟底
- 远中切口过于偏舌侧
- 牙龈撕裂伤或挫裂伤
- 牙槽窝骨壁血管损伤
- 下牙槽血管损伤
预防
- 病史，禁忌症
- 含肾麻药
- 局部无痛浸润麻醉
- 手术切口
- 微创操作
- 清理好牙槽窝
软组织出血的处理——缝合
- 牙龈炎性出血，邻牙牙周出血，牙龈挫裂伤——牙龈张力缝合(8字缝合，褥式缝合)
- 牙龈撕裂——对位缝合
- 颊侧辅助切口出血——前庭沟底切口末端缝合
- 远中切口出血——远中切口后段深层缝合
牙槽窝炎性出血的处理——刮治
- 刮治牙槽窝及根尖区域的炎性肉芽组织，炎性骨组织
- 牙槽窝生理盐水冲洗
- 牙槽窝内置放明胶海绵，胶原蛋白海绵，盐酸米诺环素等
下牙槽血管或分支损伤出血的处理——填塞
- 碘仿纱条(效果最好，不可吸收，需取出，可逐步取出)
- 可吸收止血纱布
- 纤维蛋白胶原海绵(修整，压紧)
- 盐酸米诺环素
- 胶质银明胶海绵
干槽症
空虚型干槽症:牙槽窝内无出血
腐败性干槽症:血凝块腐败。
预防
- 减轻损伤
- 避免骨凿去骨，敲击增隙
- 去骨，增隙可用超声骨刀，中速手机
- 伤口尽量缝合
- 做好感控措施
干槽症处理
- 清创，冲洗
- 保护牙槽窝骨创
- 止痛
- 适当抗生素
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