好医术的网课，主讲范伟老师。
现代根管治疗的实质——外科，本质上是牙体硬组织的清创缝合术。
三大特点:
- 科学性(循证)
- 外科性(术区隔离、感染控制与微创)
- 可视性(显微与精准化)
基本要求
- 准确诊断
- 隔离术区——橡皮障
- 显微镜下进行
- 彻底清理髓腔——机械、化学、超声和药物
- 根管预备成形良好——长度、宽度、锥度。便利根管冲洗和封闭
- 严密充填髓腔及冠部封闭。
治疗前风险评估及告知。
影响远期疗效的两大主要因素:
- 髓腔的完整性:尤其的根管的完整性
- 牙周状况:口腔与根尖周组织是否经过牙周通连
患者的健康状况及依从性
治疗前影像学相关问题
- 何时拍?原则:牙体牙髓治疗的患牙，首先考虑拍x线片，除非你非常确定没有必要。
- 平行投照or分角投照?初始拍平行投照，若分辨多根牙牙根和根管数目及位置，拍分角投照。
- 何时拍cbct?儿童及孕妇外。
- 根折的确诊
- 根管堵塞、偏移、台阶和穿孔
- 遗漏根管的确定
- 根管严重钙化
- 根周及根尖周病变大小及范围的确定
使用显微镜:提供根管结构和操作过程的细节;提供足够的光源照明。可视是准确操作的基础。体位:患者平位，医生在11-13点位。放大倍数:低倍(2.5-8)，调整视野范围;中倍(10-16)，手术操作;高倍(20-30)，细节观察。面反射口镜。
- 定位遗漏根管
- 疏通钙化根管
- 取根管内堵塞物:塑化液、水门汀、折断器械等
- 治疗变异根管、MB2、C形根管等
- 髓室底穿孔及根管侧穿的修补
开髓要求:完全去除髓室顶。
根管预备成形:机械预备成形、根管冲洗、根管封药消毒。
根管预备成形目的:
- 去除主根管内大部分感染物质(包括微生物和感染组织)
- 扩大主根管——使主根管形成一个有利于根管化学清理、消毒和充填的三维形态
机械预备成形的要求
- 维持根管的原始走向
- 尽可能保留牙体组织
- 预备成形局限在根尖生理狭窄以内
- 预备后的根管壁光滑连续，管腔通畅，便于冲洗和充填
机械预备成形三要素:
- 工作长度(非根管长度)
- 预备后根管尖部直径(生理根尖孔直径)
- 预备后根管锥度
根管长度:沿根管中轴，根管口至生理性根尖孔的距离。
工作长度:颌面一固定参考点至生理性根尖孔的距离。
根尖解剖顶点:一般也是X线根尖顶点。
解剖根尖孔:生理根尖孔、根尖狭窄、牙骨质牙本质界、牙髓根尖周组织界。通常距x线根尖顶点0.5-2mm。
确定工作长度:拍片、根测仪。结合使用。
使用根测仪的前提:
- 患牙的隔离
- 无短路存在
- 根管的直线通路
- 根管冠方的敞开(冠向下预备)
影响根测仪准确性因素
- 根管上段是否敞开
- 根尖孔大小:越大，长度短于真实长度，大于0.4mm，长度短1mm。
- 牙髓去除状况
- 测量锉的大小
- 根管的完整性
- 根管内液体环境
观察参考点应该平视。
根测中常见问题及解决方法:
- 根管尖部堵塞或钙化:测量往往显示与根尖相差较远，此时应设法疏通根管后再测量，或直接拍摄X片确定工作长度。
- 根尖孔直径大于0.4mm，使用与根尖孔原始直径接近的锉进行测量，并拍片确定工作长度。
- 多根管牙，应去除髓室内的液体，避免各根管间相互影响。
- 金属冠修复牙:去除金属冠或避免锉与金属冠接触。
根尖预备成形后生理根尖孔大小:传统认为应扩大3个号，0.15mm。现代研究认为根尖扩大与否并不影响治疗效果。
机械预备后的锥度:恒锥度、变锥度。
机械预备成形的核心步骤:根管初步疏通-根管口或中上段敞开-工作长度确定-逐步深入预备至根尖-根尖部预备。
器械变化:镍钛、偏心旋转、蛇形摆动、多只/单只锉。
一般是疏通(敞开)锉+成形锉。
根管机械预备的一般原则:
- 疏通原则:器械进入根管前，一定要使用小号器械疏通。
- 根管口敞开原则:根管较细小时，根管初步疏通后一定要进行根管口敞开。
- 渐进深入原则:器械在根管内每次前进2-3mm，如果器械在根管内前进阻力较大，应退出根管，不要加压前进。
- 大量冲洗原则:每次器械退出根管时，应大量冲洗根管。
- 回通根管原则:每次使用机扩后，一定要使用小号器械回通根管。
- 清理器械刃部原则:预备过程中不要忘记检查和清洁器械刃部。
- 使用改良镍钛器械原则:如果根管存在弯曲半径小的急弯，使用马氏体形态控制记忆器械预备。
根备中冲洗:
- 去除根管内残留牙髓组织及其他有机物
- 去除预备过程中产生的碎屑
- 去除细菌生物膜
冲洗方法
- 手动冲洗和超声冲洗
- 在每次更换器械时进行
- 冲洗液体为2.5%-5.25%次氯酸钠和14%EDTA(有时结合生理盐水作终末冲洗)，交替进行。
- 冲洗量为每根管、每种冲洗液，每次约5ml。
- 如用超声冲洗，则每根管至少30秒。
手动冲洗的方法:
- 使用钝头的侧方开口的冲洗针头
- 冲洗时，将冲洗针头插入根管内距工作长度1-2mm处，避免针头与根管壁接触，并作小范围上下移动，保证冲洗液回流出根管。
超声冲洗的方法:
- 根据根管大小选用合适的超声冲洗针。
- 冲洗时，将冲洗针头插入根管内距工作长度1-2mm处，避免针头与根管壁接触。
根管预备并发症及其预防处理策略
根管形态偏移、台阶形成
预防措施:
- 开髓合适
- 根管口敞开
- 逐步深入预备
- 大量根管冲洗
- 根管小号锉回通
处理:
预弯器械，逐渐疏通。
根管穿通
预防措施
- 熟悉各个根管走向、粗细和解剖情况
- 开髓合适、直线通路
- 顺序使用器械，不要跳号
- 器械使用方法正确，不使用蛮力
- 冲洗和回通根管
处理:Iroot BP或MTA修补，正常根充。
细小根管疏通的原理与技巧
- 原理:使用小号手用或机用锉沿根管原始通路前进，以最终建立通向根尖孔的原始通道为目的。
- 技巧和要点:
- 使用10号及以下的小号锉
- 根管细小时，不强求疏通一步到位
- 可配合根管口敞开器械进行疏通
- 使用根管润滑剂
根管充填
根充的前提条件
- 经过严格的根管预备和消毒
- 无自觉症状
- 无明显叩痛(不是完全无叩诊不适)
- 无严重气味、无活动性渗出
- 瘘管或窦道显著减小或消失
根充的基本要求
- 充填材料止于解剖根尖孔内0.5-2.0mm
- 充填体匀质、严密、无空腔及气泡
- 充填体充满整个根管腔，包括不规则区和侧枝根管
- 少量可吸收糊剂超充——可接受。
热牙胶垂直加压充填技术
- 选择垂直加压器:选3根，最小的一根能自由到达距工作长度3-5mm左右，可用标签标记。
垂直加压器要求:- 既能在根管内无妨碍自由上下运动，又不会接触根管壁。
- 垂直加压器禁忌对根管壁进行加压，可能造成根折。
- 试尖:选择非标准尖或大锥度牙胶尖作为主尖，距工作长度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的X线片确认。
- 涂封闭剂:根管冲洗、干燥后，涂一薄层封闭剂于根管壁上。
- 放置主尖:将消毒主尖上蘸一薄层糊剂，缓慢插入主牙胶尖。
- 垂直加压:用携热器从根管口处切断牙胶，此时根管口以下3-5mm处牙胶软化，用垂直加压器加压。将携热器插入根管中2-3mm，取出携热器时带出2-3mm牙胶，垂直加压器加压。重复上述步骤直至距根尖3-5mm处。若此根管需要桩核冠修复，充填结束。
- 用回填器回填根管上段，每次3mm左右，一般2-3次完成。拍片确认。
- 完成根管充填及髓室充填。
扁根管充填:卵圆形根管放副尖。哑铃型根管，放两个主尖。
C形根管充填:与扁根管类似。
根尖孔敞开或吸收根管的充填。
- 原因:根尖孔未发育完成，根尖外吸收。
- 充填要点
- 根尖孔直径在40号以内，仍可考虑采用牙胶充填，但应修剪主尖使其适合根尖部根管，同时辅以侧压至至少根尖5mm处，再垂直加压充填。
- 根尖孔直径超过40号时，采用MTA或iRoot BP封闭根尖孔，然后再使用热牙胶充填根管。
MTA或iRoot BP封闭要点
- 根管内不能有活动性渗出
- 可采用专业输送器或使用垂直加压器输送
- 根尖封闭厚度应为3-5mm
- 封闭完成后，其上方放置生理盐水棉球，保持环境湿润，但水分不要过多。
- 氧化锌封闭根管一周后，根管充填前检查材料是否硬固。
根充效果评价
主要依据X片上根管充填物的影像:
- 恰填:充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖0.5-2mm，且根尖部无X线透射的根管影像。恰填视为根管充填合格，可进一步对患牙进行冠部充填或修复。
- 超填:X线片上充填物不仅充满根管，还超出根尖孔。进入根尖周组织和(或)根尖周病损区。常引起不适症状。若根管充填致密，牙胶超填，可暂不处理，观察。若充填不致密，需取出重新充填。
- 欠填:充填物距x线根尖端超过2mm，或在X线根尖部存在X线透射的根管影像。取出重新充填。欠填失败率高于超充。
- 充填不严密:长度正确，根尖1/3有气泡，根管与根充物之间有间隙(透射影)，根尖1/3只有糊剂而无牙胶，单尖法充填未做加压充填。取出重新充填。
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