突然想了解一下牙医的薪酬，查了一些文章。
口腔医疗具有人力资本集约型的特点，薪酬福利在口腔诊所总成本中所占比重很大，一般都在60%以上[1]。与此同时，牙科治疗的费用也在增加。1980年到2005年，美国牙科医疗支出飞涨，在2005年达到867亿美元，超过了冠心病和癌症的治疗支出。平均每年涨7.2%。其中1/3是服务价格上涨。另一方面，2004年有约1/3超过1岁的美国人没看过牙医[2]。
口腔诊所付给员的劳动报酬，可以分为两大部分，直接付给员工的部分称为薪酬(资)；以非现金形式兑现给员工的部分，称为福利。劳动报酬管理是口腔诊所管理中最重要的问题之一。薪酬福利的多寡和形式，对员工劳动积极性有着直接的影响[1]。
有伊朗的一个研究[4]，调查了在德黑兰的所有口腔医疗机构的薪酬方案和牙医的满意度。公立机构常采用固定薪酬制度，而私立机构常采用提成方式(fee-for-service，FFS。按服务量计酬)。地理位置、管理类型、成立日期、牙医技术对收入有显著影响，牙医的性别和年资对收入没任何影响。建立时间长的诊所给的薪酬较低。在富人区的诊所收费更高，牙医拿同样或更高的收入干的活要比其它地区的同行少。牙医年资高低并不影响其收入，原因可能是年资高的牙医往往更愿意自己执业而不是跟其他机构打工。
薪酬工资主要包括基本工资、岗位工资、绩效工资 等。基本工资 、岗位工资可参考国有公立医院同级别或职称 ，依据口腔医师的技能、经验、学历、职称、工作类别制定个体化的级别，严格落实定岗定薪，按劳动合同的约定按月支付工资。二者是薪酬 中的重要组成部分，是保障员工基本生活的最低要求，为更好调动激励医师的活力，可每年进行审查评定。但其所占总收入比例过高会降低对员工的激励作用。
绩效工资是薪酬中最主要的组成部分，是根据医师业务工作量，医疗服务质量及水平等多方面综合评定的结果，评定中要兼顾公平、效率、安全、病人满意度、成本等要素。其多少直接影响着对员工的薪酬激励度，激励度过小起不到应有的激励性，过大容易使得员工追求自身利益最大化过程中损害广大口腔病人的利益。因此制定科学的绩效考核体系应突出个体化的量化考核指标，在充分调研的基础上，设计合理的评价指标及参数。既注重短期激励效应，也要关注远期效果，只有这样才能充分激励员工潜在能力[5]。
口腔诊所在对口腔医师了解不充分时，可以采取灵活措施，对新进口腔医师实行保底工资制或年度总薪制，确定口腔医师在完成本年度业务的基础 上，按照其在国有公立医院的年总收入标准，给予 1.5倍以上的年度总报酬。若口腔医师本年度未能 完成约定的任务，或因口腔医师个人原因，导致医疗业务开展受挫，或发生口腔医疗事故，需承担一定责任。薪资方式必须以合同形式给予明确规定，并严格依照合同执行。
如果想在当地同行中做得最好，该诊所口腔医师的劳动报酬在当地也应该是最高，这样可以留住优秀口腔医师。
福利通常可分为强制性福利和自愿性福利。自愿性福利方案更是成为阻止员工跳槽极为有效的“杀手锏”。口腔诊所还可以实行员工股权所有权计划 ，诱导员工为保住股权持有权而拒绝其它口腔诊所的高薪诱惑[2]。
最后是一篇老外的文章[3]，比较了按服务量付酬(fee-for service remuneration，相当于业绩提成方式)，按人头计酬(per capita remuneration，相当于固定薪酬，保底的方式)，混合计酬(mixed payment system，上述两者的结合)还有按表现计酬(pay-for-performance)等几种牙医的薪酬体系的优缺点。后两个是新进才引入牙科领域的。
按服务量计酬
是在牙科和医学领域占主导地位的付酬方式。对于没有保险项目的牙科治疗项目，费用是由市场力量决定的。牙医的收入与其提供的服务量直接相关。但这种方式也受到了很多批评。这种计酬方式比较适合于工作结果可以量化，比较容易计量的领域，比如摘苹果。而牙医的工作是复杂的，而且很大程度上依赖于患者个体的特殊需求。牙医需要运用他们的知识、经验和技能，做出正确的判断，基于患者的利益做出临床决策。另外，对牙医进行某些项目——如预防——而不能从事其它收费更高的项目的机会成本的补偿，就更加困难了。
这种计酬方式会鼓励超过需要的治疗。这包括:
- 进行完全没有必要的治疗:如充填不存在的龋洞，或对于大多数牙医会选择观察的小的早期龋洞。
- 超过需要的程度的治疗。
- 不合适的治疗，如需要患者配合的治疗，而患者并不愿配合。
对于个例而言，恰当的治疗和过度治疗的界线很难明确划分。也缺乏相关的证据和数据。当牙医关心他们自己的利益超过患者的利益的时候，就有可能会发生过度治疗，即供给诱导需求的现象。常用代理人理论(agency theory)来对这一现象进行研究。这种理论的基本想法是医生是作为患者利益的代理人出现的。理想情况下，牙医仅作为患者利益的代表进行医疗活动，但有时医生自己的利益考虑会超过对患者利益的考虑。理想的薪酬体系会消除这种对牙医个人利益的考虑，使患者的利益达到最大化。
供给诱导需求的背景假设是牙医和患者之间的信息不对称。因此牙医有两个角色:治疗方案的建议者以及实施者。患者的选择与牙医自己的利益是存在冲突的，关键是这种冲突是否会影响牙医的行动。如果有影响，会使患者及整个社会的成本上升。有限的研究支持在牙科领域的这个假设。
当费用完全由市场竞争决定时，供给增加，费用会下降，从而使患者和社会的成本下降。如果竞争失效，供给增加时，需求曲线上移，费用未必下降甚至增加，总成本增加。
为了控制成本，常建议使用按表现计酬和按人头计酬两种计酬方法。使用这两种薪酬体系的前提是有个强有力的第三方，如社保或商业保险公司。
按表现计酬
按表现计酬将服务提供者的报酬与健康服务的健康收益和质量相联系。健康服务提供者因为“在正确的时刻，用正确的方式，对合适的患者做正确的事”。在开始的时候，这种计酬方式常以带有对未完成目标的财政惩罚的强制性项目出现。在美英等国，很多公共医疗项目采用这种计酬方式，大部分医生达到了项目目标。
然而并没有证据显示服务的健康收益，甚至服务质量，有改善。问题是很难找出能促进医疗服务改善的指标。一个阻碍是很难找到衡量口腔疾病的严重程度的指标。这与其它医学领域不同，比如高血压患者的血压值。
这种计酬方式想要成功，其目标需要清晰，指标要有效，表现的分析解释需要明确，医生对其的解释度很高。这对于牙科领域来说并不容易满足。
按人头计酬
在这种计酬方式中，对于每位其负责的民众，医生获得一份固定收入。这样医生工作越多获得的回报也越多。这种计酬方式能提高每位牙医的生产率。这样项目需要的牙医人数较少，从而控制了成本。但它可能导致服务供给不足，即医生可能给患者治疗不足以节省成本。另外还有患者选择的问题，即由于每位服务对象按固定数额获得报酬，医生倾向于选择健康的服务对象。一个解决方案是根据不同人群的口腔健康状况和治疗需要来指定固定报酬金额，但问题是评估还是由牙医来完成，医生可能高估人群的口腔健康问题。困难之处在于找到合适的指标。
混合计酬
结合了按服务计酬和按人头计酬。它的结果在过度治疗与治疗不足之间。按人头计酬保证了效率，而按服务计酬保证了服务质量。二者所占的比例要根据服务目标人群的特征而定，对于口腔健康状况好的，按人头计酬的比例要大。而对于老年人群，按服务计酬的比例大。
上述计酬方式都是物质激励，而心理学家认为内部动机与外部动机一样重要。牙医的内在动机主要是对专业的兴趣和挑战。实验表明物质激励会压抑内部动机。这会降低物质激励的效果，甚至会降低产出。尤其对医学这样要求复杂认知的领域，它们通常有内在的兴趣和挑战。对于这样的领域，物质激励的效果并不好。不必要的测量和控制会压抑牙医的自主的感觉。
一种解决方法是提供一系列灵活的计酬方式，功牙医根据其偏好和能力进行选择。
一种理论解释
有两种不同偏好的牙医，一种不愿多工作，宁可有更少的收入而有更多的闲暇时间。另一种宁愿用更多的工作时间换取更多的收入。如果是给固定收入，他们会选择A点，产出为e0。因为没有物质激励他们超出底线。而按人头计酬的收入曲线为斜率向上的直线。这样没有抱负的牙医仍然选择拿固定薪酬，工作量为A，而有抱负的医生会选择按人头计酬，工作量为B，获取报酬e1。这样两种类型的医生都能获得满足。
除了按服务计酬，其它计酬方式都需要有第三方进行监督，而口腔领域不像其它医学领域那么容易监督，这也就是按服务计酬成为牙科领域主导的计酬方式的原因。那如何解决这种计酬方式的问题呢？首先是加强医学伦理监管，其次是可以建立“中性”的按服务计酬，即费用只覆盖治疗成本。按表现计酬是按服务计酬的一种变化，它将关注点从工作量转移到工作价值。但在牙科领域，工作价值的测量是一个挑战。
简单总结一下，牙医的薪酬方案主要有保底和提成两种方式。保底方式方便，简单，医生不会为了逐利过度医疗。但是不容易调动医生的积极性，容易变成大锅饭，干多干少一个样。提成方式效率较高，可以调动医师的主观能动性。但是容易产生过度医疗，引发医疗纠纷。另外还有股权激励等方式。没有完美的薪酬方案，现实中大多是混合式的。但不管什么薪酬方案，市场经济的基本逻辑是不变的:作为一个受雇者，你的产出一定是要大于你的收入的，而且往往是你的剩余价值要远大于你的薪酬的。有的时候表面上看不是这样(比如租证)，那是因为老板付给你的报酬要小于不雇你的话老板所要付出的成本。所以受雇牙医要提高收入只有两条路，要么提高自己的产出，要么帮雇主节约成本。
参考文献:
1.李刚.口腔诊所薪酬福利制度建立的构想.广东牙病防治,2010,18(10):552-554.
2.Conrad DA, Lee RS, Milgrom P, Huebner CE. Estimating determinants of dentist productivity: new evidence. J Public Health Dent. 2010 Fall;70(4):262-8. doi: 10.1111/j.1752-7325.2010.00180.x. PMID: 20545830; PMCID: PMC3808865.
3.Grytten J. Payment systems and incentives in dentistry. Community Dent Oral Epidemiol. 2017 Feb;45(1):1-11. doi: 10.1111/cdoe.12267. Epub 2016 Nov 3. PMID: 27807881.
4.Emrani R, Sargeran K, Grytten J, Hessari H. A Survey of Common Payment Methods and Their Determinants in Dental Clinics, in Tehran, 2018. Eur J Dent. 2019 Oct;13(4):535-539. doi: 10.1055/s-0039-1697556. Epub 2019 Dec 31. PMID: 31891971; PMCID: PMC6938431.
5.王阿鹏，梁文波.民营口腔医院薪酬福利体制初探[J].中国卫生标准管理，2014,5(06):103-105.
我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的知乎文章地址：
