种植翻瓣与缝合

最近做过，查一下。参考《临床口腔种植学》。
翻瓣的设计应该完全暴露牙槽嵴，包括任何骨缺损和重要解剖结构。翻的瓣也应该能容易的用最小的缝合张力关闭。在缝合前，要确保没有残留骨碎片和血凝块，用生理盐水冲洗创口。很多术者推荐使用垂直褥式缝合（Vertical mattress sutures）。最主要的要点是确保创面关闭没有张力。
种植外科瓣的设计
美学区域的瓣设计
不翻瓣种植会导致在二期的时候由没有经验者行骨钻孔。常用的切口设计是从切牙区牙槽嵴顶延伸到邻牙的牙槽嵴，有时扩展到邻牙的远中牙槽嵴。

在很多时候我们使用垂直切口来帮助翻瓣和暴露。

翻接近牙齿的瓣的时候要特别注意。避免切口经过主要牙根，这样可能导致牙龈退缩。

在做松解切口和翻瓣的时候要注意保护重要的解剖结构，如颏神经(mental nerve)。在切牙管(incisive canal)区域的翻瓣可能会产生感觉异常，出血等严重问题。进入腭侧的短的瓣也很有版主，但是没必要扩展太深以防切断任何主要血管。
将切口延伸到邻牙远中有时也是明智的。切口设计的一个主要问题是是否涉及到邻牙牙龈乳头。为了美观考虑保留牙龈乳头。然而有时候切口位置过窄使得必须将切口延伸到牙龈乳头。作者建议切口延伸到牙龈乳头的情况：①位点的近远中距离小于等于7mm；②虽然近远中距离大于等于8mm，但无法暴露足够的根尖组织满足技术需要；③怀疑有暴露解剖结构如血管神经或者使用的技术需要时。
以下参考《口腔种植手术学图解》
切口设计原则：充分暴露手术野；保证组织瓣有充足血运循环；不能损伤邻近重要解剖结构；根据手术需要设计切口范围；保护形态正常健康的龈乳头；形成良好的龈缘形态；尽量减少或者隐蔽瘢痕。
切口的角度设计：
①垂直形切口：刀刃与骨面成近似90°角，常用于穿龈的非埋入式种植手术。
②斜面形切口：刀刃与骨面成近似45°角，切口的适当倾斜，可增加创缘面积和表面贴合面积，增强早期愈合中创口复合体的稳定性。由于瓣的收缩减少，出现凹痕和瘢痕的情况也会较少，从而提高了切口处的美观效果。常用于不穿龈的埋入式种植手术。
切口显露方式
1.翻瓣术，指通过剥离(dissection)粘骨膜瓣来暴露手术区牙槽骨的一种方法。优点在于视野清晰，有利于观察是否存在骨缺损或异常，适用于潜入式和非潜入式种植手术。分为全厚瓣（全层粘膜和骨膜）、部分厚瓣（全层粘膜）、复合瓣（游离端包含部分骨膜，而蒂部与骨膜分离）。
2.不翻瓣术，指不剥离翻起粘骨膜瓣而直接植入种植体的方式，用于非潜入式种植。
切口与瓣设计
1.牙槽嵴顶切口（水平切口）用于剥离缺牙区牙龈瓣时所采用的切口。很少术后肿胀水肿不适，容易缝合，愈合快。最常用的切口。常用于缺牙区近远中宽度<6mm。缺点是贯穿龈乳头，将缺牙区相邻的龈乳头一分为二，与缺牙区邻牙的邻面呈直角。

2.偏离牙槽嵴顶切口：分为前庭区切口和腭侧切口两种。
①腭侧切口：指位于腭侧粘膜的水平切口，可避开牙龈乳头，有效地保存形态正常健康的牙龈乳头，形成瘢痕也不会暴露，临床常用。

②前庭区切口是指偏向前庭区牙槽粘膜的水平切口，适用于牙列缺损和无牙颌的潜入式种植。其优点在于颊侧术区骨面暴露清洗，可用于严重骨缺损需要移植大量骨组织的手术中。缺点是会导致前庭沟因瘢痕而变浅。
3.梯形切口：由偏离牙槽嵴顶切口与避开龈乳头的纵向切口所组成。可形成梯形瓣，适用于缺牙区近远中宽度>6mm的种植区，其优点在于有效地保存邻牙的龈乳头以及天然牙颈部的结缔组织。

4.龈沟内切口：用于切开龈沟内上皮组织，是牙槽嵴顶切口的延长切口，将牙龈组织与天然牙以最小的损伤分离开。切口在龈沟底部，直达牙槽嵴顶。
5.纵向切口（垂直切口）：主要是为了能够充分暴露植入区或者便于粘膜瓣转移与骨增量技术而设计的。切口位于术区邻牙的远中轴面角，纵切口应充分延伸至龈沟底，至少超过膜龈联合处3-5mm，使软组织瓣能够在一定程度上自由移位，利于切口关闭。切开时应从龈沟底向龈缘运刀，刀刃可与骨面成一定斜角，斜面向外，以获得更大面积的缝合创缘。收刀时最好避开龈乳头。软组织瓣应该是一个龈沟底部近远中向宽度大于牙槽嵴顶的梯形瓣，保证有充足的血供。当设计位于唇侧笑线之外的纵向切口时，需谨慎，以免形成瘢痕影响美观。

6.反折切口：是在纵向切口前庭沟底处做一斜向内的附加切口。可保证切口的精确位置与角度，适用于骨增量技术的切口设计。

7.减张切口（松弛切口）可形成复合瓣，主要是为了减小纵向切口牙龈张力而做的附加切口，可用于骨增量技术或软组织不足。通过切断粘膜瓣蒂部弹性较小的骨膜，来增加粘膜瓣的游离度，利于在无张力的情况下关闭软组织瓣。

8.环形切口：主要用于不翻瓣种植体植入术，更有效地保护了形态正常健康的牙龈乳头，减少了边缘骨的吸收。需借助特殊的软组织环切刀。
口腔粘膜的缝合
缝合（suture）用针按针尖形态可分为圆针和角针。口腔粘膜质地柔软易撕裂，缝合时多选用圆针或圆体角针。缝合时应顺针的弧度穿过组织，这样针不易折断。
缝线应使用不可吸收线，缝合7-10天后将缝合线拆除。从缝合材料构形上可分为单纤维缝线和编织线。单纤维线表面光滑，易于穿过组织，不易附着细菌，对组织损伤小，这类线因富有弹性，易切割组织，打结时最好以三重或多重的打结法作结。编织线具有一定强度、柔韧性和弹性，容易加持，线结较牢固，但线中易于细菌附着与定植，其表面粗糙穿过组织的阻力大易撕裂脆弱的组织，编织线在污染严重区域一般避免使用。
缝合目的：是为了将切开的软组织创缘相互贴合并消除死腔，促进伤口的早期愈合，某些情况下也可起到止血(hemostasis)与重建组织形态结构的作用。
缝合原则：初期关闭创口、保证局部良好的血液循环、为组织愈合提供足够的稳定空间。
（一）间断缝合
最常用，优点是切口关闭牢固可靠，切口张力由各自独立的结扣分担，可分为“O”字间断缝合与“8”字间断缝合两种。
1.“O”字间断缝合（单纯间断缝合）是指每逢一针打一个结，以多个独立的线结完成切口的关闭，该方法操作简便，创缘对位良好。

2.“8”字间断缝合，因其创缘中有缝线隔绝，所以对于牙槽粘膜瓣游离端长，且动度较大的组织缝合时不易造成创缘重叠，龈瓣固定确实。

(二）褥式缝合
与间断缝合相比能有效地分散牙槽粘膜瓣的压力，不易造成牙槽粘膜的血运障碍。
1.内褥式缝合，能最大限度地增加牙槽粘膜组织瓣内侧的接触面积，有利于创缘封闭，可防止骨增量技术中创缘闭合不严密而造成的组织瓣裂开，该缝合方式还能适当地增加牙龈乳头高度。
①水平褥式缝合，用于牙龈瓣幅度宽的手术部位。

②垂直褥式缝合，可保持一定的粘膜切缘高度，能充分关闭切口，有效避免组织切口边缘高度下降。用于牙龈瓣幅度窄且粘膜瓣较薄的手术部位，缝合时组织瓣必须减张充分。

2.外褥式缝合能增强牙龈瓣与骨面的贴合性。

3.交叉褥式缝合，对于牙槽粘膜瓣幅度宽、组织瓣需要与骨面紧密贴合时可以采用。

总结：一般关闭创口：间断缝合，操作简便——O字形，游离端长动度大——8字形。需要增强贴合性（比如做了骨增量，放了膜的）：褥式缝合。龈瓣幅度宽：水平褥式缝合，幅度窄：垂直褥式缝合。区别：间断缝合每侧龈瓣进一针，褥式缝合每侧龈瓣进两针。
注意事项：①缝合前先用生理盐水冲洗去除血凝块。②持针器应夹持缝针弯曲部稍前端位置，以尽量减少缝针变形。③缝合前用生理盐水将缝线充分湿润。④进针点应距离软组织瓣边缘2-3mm，穿透组织时应按照缝针的弧度旋转手腕。⑤要确实消除缝合后过大的软组织张力。⑥尽可能将缝线的结打在切口侧方，避免线结对伤口愈合造成干扰。
持械打结
注意：①在结扎时，使两手的用力点和结扣点尽量称为一条直线，两手均匀用力，不可成角向上提起，以免结扣点撕脱或结扣松弛或造成滑结；②打第一结扣时，拉线方向必须顺着结扎方向，否则结扣容易松脱或撕裂；③打第二结扣时，注意观察第一结扣不能松弛，必要时可用止血钳暂时轻轻夹持第一结扣，待收紧第二结扣时，再撤去止血钳。