学习头影测量2——描迹方法及标志点定点。

医师定考终于结束了，终于可以开始真正的“学习”了！
本文为《临床X线头影测量学》田乃学，卢海平，刘怡主编.人民卫生出版社,2016年9月第一版的第四章和第五章。
描迹方法
描图纸：硫酸描图纸和醋酸描图纸。
对于双重影像需要均分取中。不能直接在双侧组织影像之间画线，会抬高标志点，描迹点与组织结构形态不相符。
先利用切线连接双侧标志点，再利用双侧标志点在切线上确定中点，然后基于该点画均分线。
目测法确定均分标志点：先确定左右两侧下颌角点(Go.)，以假想连线连接，均分假想连线。
均分法的作用是把放大误差降低到最低，而不是其它。要结合临床检查和模型分析。
应将骨影表面迹描于描迹线的正中间，成为描迹线的中轴。
常用标志点
头影测量标志点(cephalometric landmarks)是用来构成一些平面及测量内容的定点，也可作为重叠比较法的重叠原点。要求是“精准”。
分为两类：一类是解剖标志点，是真正代表颅颌面牙的一些解剖结构；另一类是引申的标志点，是通过二维头影像上的解剖标志点引申而得的。前者根据解剖位置又可分为两类：一类位于头颅正中矢状平面上，如鼻根点(N.)，蝶鞍点(S.)，颅底点(Ba.)、前鼻棘点(ANS.)，后鼻棘点(PNS.)，上牙槽座点(A.)、上牙槽缘点(SPr.)、下牙槽缘点(Id.)、下牙槽座点(B.)、颏前点(Pog.)、颏顶点(Gn.)、颏下点(Me.)及下颌联合部中心点(D点)等，以及软组织侧面轮廓上几乎所有的标志点。这些标志点因位于正中矢状面上，无双重影像，无需均分取中。另一类是位于头颅正中矢状平面的两侧呈左右对应的点，如眶点(Or.)、耳点(P.)、Bolton点(Bo.)、髁突点(Co.)、关节点(Ar.)、下颌角点(Go.)以及上下第一磨牙等。有双重影像，需要均分取中。
标志点定义中的“最突、最凹、最上、最下”等，均以眶耳平面(FH)为基准平面。而不能用X片边线为基准。
一、常用颅部标志点：除耳点外均位于头颅正中矢状平面。
1.鼻根点(N.nasion)：鼻额缝阴影的最前点。
是前颅底的标志点，位于头颅正中矢状平面上，也是面部与颅部的交接处。从额骨表面往下寻找，要比从鼻额缝找简单。关键是寻找“小缺口”。
2.蝶鞍点(S.sella)，位于垂体窝，即蝶鞍影像的中心点。在生长发育过程中位置较为稳定，因此是构成基准平面和很多测量项目的基准点，也常作为颅底重叠的原点。
3.耳点(P.porion)外耳道阴影的最上点。是构成眶耳平面(Frankfort horizontal plane, FH平面）的标志点之一。常呈双重影像。
注意将外耳道影像与机械耳塞影像及内耳道影像加以区别。
眶耳平面高于髁顶约1mm，其误差率仅1/1000。
4.颅底点(Ba.basion)蝶骨斜坡与枕骨基部的相交顶端。
该点位于头颅正中矢状平面上，从干头骨的颏顶位观察，可以看到该点位于枕骨大孔前缘正中最前点。常作为后颅底的标志点。在侧位片上是蝶骨斜坡与枕骨基部相交的顶端。有人建议先找到枢椎，从枢椎齿突对应上去，寻找颅底点。但关系并不固定。先寻找头影像上枕骨髁突的骨皮质影迹，位于颅底后下方，呈北斗星座形。由于枕骨髁突固定在枕骨大孔的两侧，关系恒定，其上前缘略前于枕骨大孔前缘，也即略前于颅底点的位置。在侧位影像上可发现枕骨髁突上前缘的影迹向上与枕骨基部下端相接，而颅底点则位于其略后位。
5.Bolton点(Bo.)位于枕骨髁突后切迹的最凹点。位于头颅正中矢状平面两侧，所以也呈双重影像。是Bolton平面和Bolton三角的重要构成点。
6.W点。蝶骨大翼大脑面与蝶骨板相交点。蝶骨大翼大脑面又称为内穹隆，W点即内穹隆与蝶骨板相交点。有些个体则与筛状板相交，则称为SE点。由于其处于前颅底中部，生长发育过程中较为稳定，所以常作为重叠比较法的原点或变化比较点。
二、常用上颌标志点
1.眶点(Or. orbitale)，眶下缘的最低点。为构成眶耳平面(FH平面）的重要标志点之一。常呈双重影像，需要连线取中点。
不要错把颞下窝前壁当作眶侧缘。后者在眶侧缘的后方，其与下方的颧牙槽嵴会上下很顺畅的曲形相连。
2.翼上颌裂点(Ptm. pterygomaxillary fissure)翼上颌裂轮廓的最下点。提供了确定上颌骨的后界，同时也可帮助确定上磨牙在上颌骨上的前后位置。
3.前鼻棘点(ANS. anterior nasal spine)前鼻棘的顶端。位于头颅正中矢状平面上，常作为确定腭平面的两个标志点之一。先在上颌骨前上部找到向上隆起的鼻嵴(nasal crest)，从鼻嵴往前下沿着呈凹形的影像(鼻切迹，nasal notch)向前下行，其与腭中呈前后横向骨影迹或上牙槽座弧形影迹前上部相交处，即为前鼻棘点。
4.后鼻棘点(PNS. posterior nasal spine)，硬腭后部骨棘的顶端。位于头颅正中矢状平面上，为确定腭平面的两个标志点之一。从干头骨的颏顶位观察上腭部，可清楚看到硬腭后部正中处有一向后突出之骨棘，骨棘顶端即为后鼻棘点。
5.上牙槽座点(A.subspinale)前鼻棘点与上牙槽缘点间的骨部最凹点。又称为鼻棘下点(subspinale)，代表上颌前部前后向位置。定位应以FH平面作基准，从FH平面作垂线，该垂线与前鼻棘点和上牙槽缘点间骨最凹处相切的切点为上牙槽座点。
6.前上颌点(AMax. anterior maxillary)从上牙槽座点(A.)向腭平面做垂线的垂足，此点非解剖标志点，用于测量上颌长度。
7.上牙槽缘点(SPr. superior prosthion)唇侧上牙槽突的最前下点。通常位于最前突位上中切牙的釉牙骨质界处或稍上方，用于测量上牙槽高度和突度，有时也用于帮助确定其它标志点，如A点。其缺点是易变动，缺少可比性。
8.上中切牙点(UI. upper incisor)最前位的上中切牙切端。当左右上中切牙双重影像时，应取最突位上中切牙切端作为上中切牙点，而不必均分取中点。
用来反映中切牙的倾斜度和突度。
9.上中切牙根尖点(UIA. upper incisor apex)上中切牙根尖点。取最前位之上中切牙根尖作为标志点。与上中切牙点相连代表牙长轴，测量倾斜度。
10.上磨牙点(UMo. upper molar)上第一磨牙近中接触点。常呈双重影像，在牙冠近中重叠影迹部分取中点，即为上磨牙点。一般可用作距离测量，也可用作重叠比较，以观察矫治前后第一磨牙的移动情况。
三、常用下颌标志点
1.下切牙点(LI. lower incisor)最前位下中切牙的切端。用途，下切牙的倾斜度，下切牙的突度。
2.下切牙根尖点(LIA.lower incisor apex)最前位下中切牙根尖。与下中切牙点相连形成长轴，下中切牙的倾斜度。
3.下牙槽缘点(Id.infradentale)唇侧下牙槽突的最前上点。通常位于下中切牙的釉牙骨质界处或稍下方，用于测量下牙槽的高度和突度。
4.下牙槽座点(B. supramental)下牙槽缘点与颏前点间的骨部最凹点。位于头颅正中矢状平面上，代表下颌前部的前后向位置。
5.颏前点(Pog. Pogonion)下颌颏部最前突点。位于头颅正中矢状平面上，常作为测量下颌前后向位置和突度之用。以FH平面为基准做垂线，从前往后推移，其与颏部最先接触的点即为该点。特殊情况如高角病例，从下牙槽缘点向颏部做切线的切点，作为颏前点。
6.颏下点(Me. menton)下颌联合体（颏部）的最下点。此点位于头颅正中矢状平面上，是构成下颌平面的重要标志点，也可用于测量面部高度。画出FH的平行线，从下往上推移，其最先与下颌联合体下缘相切的点即为颏下点。
7.颏顶点(Gn. gnathion)颏前点与颏下点间骨连缘的中点。可用于测量下颌骨的总长度，也可与蝶鞍点(S.)相连构成Y轴。
8.D点下颌联合体的中心点。位于头颅正中矢状平面上，常作为下颌重叠的原点或变化参照点。
9.下颌角点(Go.gonion)下颌角的后下点。是一个引申的标志点，而非解剖标志点。
10.关节点(Ar.articulare)枕骨基部与下颌髁突颈后缘的交点。为一立体交点，而非解剖标志点。双重影像应取中点。此标志点为升支平面标志点之一，可用于测量后面部高度和下颌的前后向位置及下颌骨的形态。
11.髁突点(Co.condylion)髁突头的后上点。常用作测量下颌骨的总长度。较模糊，不易确定。从颏顶点向髁突头后上部做直线，在该直线前端做垂线。注意所作直线一端与垂线均可移动，即直线可依颏顶点为圆心做顺时或逆时转动，而垂线可做平行移动。当垂线与髁突相切且垂足与切点重合时，该直线从颏顶点到切点的距离即为下颌骨总长度，该切点即为髁突点。
12.下磨牙点(LMo. lower molar)下第一磨牙近中接触点。常重影需取中点。
13.下颌神经孔点(MF. mandibular foramen)，下颌神经孔阴影最高点。位于左右下颌神经管的最上端，在左右升支内侧的中部。呈圆形或椭圆形阴影，取左右阴影影迹的最上点，然后均分取中，即为下颌神经孔点。
标志点总结

最后还有一些软组织标志点：
1.额点(G.glabella)额部最突点。以FH为基准做垂线，从前往后移动，最先与额部软组织相接触的点为额点。
2.软组织鼻根点(Ns. nasion of soft tissue)前颅底平面延长线与面部侧貌轮廓的交点。
3.鼻顶点(Prn. pronasale)鼻尖部最前点。应统一以FH为基准平面。
4.鼻小柱点(Cm. columella)鼻小柱最前点。
5.鼻下点(Sn. subnasale)鼻小柱与上唇的交点。
6.上唇凹点(A’. soft-tissue A point)鼻下点与上唇突点弧形连线的最凹点。
7.上唇缘点(UL’. upper vermilion border)上红唇与皮肤交界点。
8.上唇突点(UL. upper lip)上唇的最前突点。
9.上口点(Stoms. stomion superius)上唇下缘的最低点。
10.下口点(Stomi. stomion inferius) 下唇上缘的最高点。
11.下唇突点（LL. lower lip）下唇的最前突点。
12.下唇缘点(LL’. lower vermilion border)下红唇与皮肤交界点。
13.下唇凹点(B’. soft tissue B point) 颏唇沟的最凹点。软组织颏前点与下唇突点间皮肤表面最凹点。
14.软组织颏前点(Pos. pogonion of soft tissue)颏部软组织最前突点。代表软组织颏部的前后向位置，是构成面平面和其他平面的重要标志点之一。建议以下唇最突部与软组织颏部切线的切点为软组织的颏前点。
15.软组织颏顶点(Gn’. gnathion of soft tissue) 蝶鞍点、硬组织颏顶点连线（Y轴）延长线与颏部软组织外形轮廓的交点。
16.软组织颏下点(Mes. menton of soft tissue)软组织颏部最下点。建议以FH做垂线，通过硬组织颏下点向下与软组织表面相交点为软组织颏下点。
17.颈点(C. cervical point)软组织颏下区与颈部相交的最凹点。