《牙髓治疗后冠部修复——临床医生的指导》第3章读书笔记

第3章根管治疗后牙齿何时应使用纤维桩修复？
纤维桩通常用于粘接的目的，但对于前牙来说，纤维桩的使用也有功能原因的考量，可增加牙齿强度。
3.1现代牙髓病学的目标
牙髓治疗似乎并不增加牙齿本身的脆性，但牙髓治疗不能加固牙根。现代牙髓病学的目标之一是，避免因根管解剖的改变而进一步降低牙齿的机械强度。临床医生应有一个微创的功能性方案用于修复牙髓治疗后的牙齿。修复过程中遵循着与牙髓治疗过程相同的一些治疗哲学。在这两个治疗阶段，所用的治疗技术应高度微创，尊重牙齿解剖，并尽可能少地去除健康牙体组织。为获得最佳的功能效果，所有这些方面都必不可少。
3.2牙髓治疗后牙齿的修复技术和材料
牙髓治疗后牙齿修复的新哲学：尝试选择可增强牙齿机械性能的技术和材料。选择恰当的修复体应以物理性能及美学效果为引导，而修复体本身的目的包括修复缺损、增强牙齿强度、在根管系统与口腔环境之间提供有效的封闭等。粘接修复使得固位力提高，边缘封闭改善，咬合和咀嚼力分布更好。粘接修复能大幅度减少因修复原因而进行牙髓治疗的需要。通过粘接技术，修复体粘接于牙体组织之上，牙齿组织的机械特性可影响修复体，相反也是如此。在少数情况下，应选择水门汀粘固的全冠修复，如全冠需要重新修复时，需要选择金属桩核时，以及修复体边缘位于龈下而无法进行冠延长术时。
3.3 纤维桩
纤维桩可影响牙齿生物机械学性能，能成功减少根折的发生。其优势之一是它属于粘接材料。其弹性模量与牙本质接近，可产生与天然牙类似的应力分布。水门汀是纤维桩修复的主角，而非共同主角。纳米混合填料复合树脂与纤维桩和牙本质的特性最接近。作为根管内粘接水门汀应选择双固化复合树脂，且应与临床上光固化复合树脂性能相同，须选择与临床用复合树脂填料比例相同（70%）的双固化水门汀。对于后牙来说，纤维桩仅应用于粘接的目的，仅在冠部剩余牙本质的量较少时，才应使用纤维桩，目的在于增加粘接牙本质的量。粘接纤维桩以增加粘接面的面积。对于大多数病例，冠部剩余牙本质的量足以保证粘接，故后牙区使用纤维桩并无太大必要。在后牙区只有超过50%的冠部牙本质缺损时，才应使用纤维桩。即当预备完成后，剩余完整牙本质壁少于两个时。上颌前牙需要支持挠曲应力，故强度是这时牙齿最重要的特性。对于前牙来说，粘接纤维桩的目的更多是出于功能考虑，而非提供粘接。目的是增强牙齿强度。
纤维桩临床应用步骤：
①清洁冠部牙本质：髓室底牙本质是很有用的粘接面；应该微创，保存最健康的牙本质。
②预备桩道空间：车针应该比所选择的纤维桩大1-2号。桩在根管内应完全被动就位，在纤维桩与根管壁之间应为粘接水门汀留有充足的间隙。纤维桩脱粘接大部分是由水门汀内部的内聚断裂导致。最耗时的是清洁桩道周围的根管内牙本质。使用放大设备很有帮助。
③粘接基质预备
牙本质：酸蚀牙本质，从桩道底部，逐渐回退。60s后，用水冲洗干净。用轻柔的气流和纸尖去除桩道内的多余水分。保证牙本质不达到脱水状态。
纤维桩：喷砂，27-50μm的氧化铝颗粒，距离50mm，压力不超过2bar（200kPa），10秒，同时手动旋转纤维桩。喷砂后在流动水下冲洗纤维桩，去离子水中超声清洁。
④粘接
用小毛刷涂布到桩道牙本质和纤维桩上，纸尖去除根管内多余粘接剂，将双固化水门汀输入到根管内，将之前调整好并预先切断的纤维桩插入根管内，去除多余水门汀，光固化。树脂堆核。
在选择合适的纤维桩型号时，纤维桩应于根管内完全被动就位（什么是被动就位？），在纤维桩和根管之间应为双固化水门汀留有足够空间。

总结：现代牙髓病学的目标之一是避免因根管解剖的改变而进一步降低牙齿的机械强度。应遵循微创的原则，尊重牙齿解剖，并尽可能少地去除健康牙体组织。粘接技术的进步使医生有更多的选择。需要应用水门汀粘固的全冠修复的情况为，全冠需要重新修复时，需要选择金属桩核时，以及修复体边缘位于龈下而无法进行冠延长时。纤维桩的弹性模量与牙本质接近，可产生与天然牙类似的应力分布。水门汀是纤维桩修复的主角。根管内粘接水门汀应选择双固化复合树脂，而且需选择与临床用复合树脂填料比例相同（70%）的双固化水门汀。对于后牙，纤维桩仅应用于粘接目的，仅在冠部剩余牙本质较少（少于2个壁）时才使用，目的在于增加粘接牙本质的量。上颌前牙需要支持挠曲应力，故需要增加强度。粘接纤维桩的目的更多是出于功能考虑，而非提供粘接。目的是增强牙齿强度。应用步骤：清洁冠部牙本质（注意微创）、预备桩道空间（在纤维状与根管壁之间应为粘接水门汀留有充足的间隙）、对牙本质酸蚀\纤维桩喷砂、粘接、用双固化水门汀粘固（要提前把纤维桩修整到合适的长度）、树脂堆核。
问题：①是不是意味着上前牙都要放纤维桩，不管牙体缺损大小？只有一个开髓孔的上前牙呢？我做过的根管治疗后冠修复牙冠断了的病例似乎都是前磨牙断的。②“被动就位”是啥意思？不施加外力纤维桩能待在桩道里不动？③要提前把纤维桩剪到合适的长度，而不是堆核以后用快机磨。拿用什么器械来磨？

昨天，我的《青年牙医职业规划》笔记被原作者王海鹏老师的公众号跟微博转载了。嘿嘿，不胜荣幸！感谢王老师为我们青年牙医写了这么好的书。我说这几天怎么增了那么多粉呢。