第2章 何时应进行再治疗，如何实施？
当在手术治疗和非手术再治疗之间做出抉择时，每个病例都应进行个性化分析，必须与患者讨论治疗计划以及可能的并发症。
作者临床工作中有95%以上的病例均为再治疗病例。
2.1 引言
如果由牙髓专科医生完成治疗，牙髓治疗的临床成功率是很高的：85%-98%。
牙髓治疗失败的原因：未能预备出合适/足够的髓腔入路；有遗漏根管；根管成形和清理不到位；根管预备并发症（台阶、侧穿、器械分离）；根管系统超填或欠填。直接法或间接法修复体微渗漏（尤其是龈边缘）也是根管内感染和慢性根尖周炎相对常见的原因。
2.2诊断
应该拍最新的根尖片。一些病例应该从两个不同的角度拍摄根尖片。根充后根管的根尖并不一定反映出其生物学状态。根尖片显示的满意效果并不等同于生物学角度的牙髓治疗成功。相反的，若根尖周组织愈合（牙髓治疗后病变消失），根尖片上仍有可能看到根尖周透影区，组织学上可见这部分组织为新生的结缔组织。应该将最新的根尖片与既往根尖片相比较，并仔细评估其它的症状和体征。有疑难，拍CBCT。根尖片的敏感度较CBCT低。咬合翼片在评估牙槽骨高度以及诊断龋病和折裂等方便较有帮助。对于有窦道的病例，应插牙胶尖作为诊断丝进行影像学检查，以鉴别病源牙。
根尖周检查：叩诊、咬诊、扪诊（根尖区粘膜有轻扪痛，可能提示骨膜炎）。牙髓治疗后牙齿牙髓活力测试意义不大。
2.3 治疗计划
当诊断确定后，应告知患者可能的治疗计划。在与患者讨论的过程中，应避免苛责完成既往牙髓治疗的医生。
治疗选择：不治疗、拔牙、非手术再治疗、手术再治疗。
不治疗：如欠填但根尖周无炎性病变且有边缘密合功能良好的修复体时。如患者无不适主诉，可暂不处理。
拔牙：再治疗难度过大，预后不佳时，拔牙也是一种可接受的选择。也适用于牙体组织缺损过大而无法进行修复或修复风险较大的情况。可修复的标准很大程度上取决于主诊医生。做出最合理的决定十分重要，如有不确定之处，应寻求多学科会诊。
牙髓再治疗的决定因素：不完善牙髓治疗导致疼痛；细菌感染及慢性根尖周病变；修复体渗漏、龋坏或根管系统内微渗漏；遗漏根管或未充填根管；病灶感染、怀疑与死髓牙相关。
考虑种植而非再治疗：剩余牙体组织不足以进行可预期的修复；特定情况下，当牙髓再治疗没有成功的可能时（大的侧穿、根吸收、非常复杂的解剖条件、牙周预后不佳）；牙根纵裂。
手术再治疗适应症：牙髓治疗完善，修复体密合（如全冠），但无愈合趋势；根管无法通常（器械分离、铸造桩核拆除风险过大、钙化等）且存在根尖周病变时。
应向患者介绍目前的情况，而患者有权利做出最终决定。
手术治疗的选择包括根尖搔刮术、根尖切除及倒充填术、牙根部分切除术及牙半切术。在一些情况下，非手术牙髓治疗应配合根尖切除及倒充填才能达到完善。当存在真性囊肿时，尽管根管治疗完善，但根尖周病变可能无愈合的趋势。无法通常根管也会导致类似情况（如器械分离无法取出或桩核修复等）。非牙髓手术治疗对大部分病例都是有效的。根尖切除结合倒充填时，成功率仅80%。总而言之，只要可能均应首选非手术治疗，因其预后最好，创伤最小。
2.4 非手术牙髓再治疗：步骤
再治疗与初次治疗相比最本质的差别在于取出根管内的材料。若遗留有旧根充材料，牙本质将无法暴露于杀菌药物下。非手术再治疗，能达到工作长度全长的成功率为87%，而未能充填至根尖狭窄部的成功率仅为47%。
开髓洞型预备：不要被旧充填体或既往开髓洞型错误地引导。非手术牙髓再治疗应在恰当牙体预备后进行，包括完全去除龋坏及旧充填体。一个有完整边缘嵴的邻面壁修复体是橡皮障术野隔离及根尖定位仪准确测定工作长度的必要条件。
全冠修复的患牙，是否拆冠进行再治疗，受很多因素影响。粘接性水门汀的广泛应用，使得拆除全冠而不破坏牙体组织的可能性降低。当全冠有渗透、有继发龋、功能不佳（接触点不正确、美学效果不良）、全冠将显著影响治疗时（视野不够，桩核修复体或根管内存在其他的阻碍），建议拆除全冠。通过垂直向切割尽量做到无创。
在决定是否拆除旧桩核时，同样有很多考虑。对剩余牙体组织影像评估很重要，尤其是分析龈上牙体组织的高度和厚度。拆桩核时，必须考虑桩核周围一定量的牙本质丧失。当龈上牙体组织壁较薄时，可能出现桩核拆除后因缺乏足够牙体组织而造成牙齿无法修复。桩的长度和粘固剂类型也有非常重要的影响。决定是否拆桩核的影响因素：拆除桩核的重要因素：根尖周病变需要再治疗；桩核有固位丧失的风险；桩周围有继发龋或渗漏，怀疑细菌可沿桩侵入。次要因素：当存在金属桩核而又需要通过全瓷冠改善美观时；当需改善牙龈美观时。不拆除桩核的因素：当龈上牙体组织不足、牙本质肩领有受损可能时；当牙齿有折裂风险时（包围桩核的牙体组织壁过薄时）；有侧穿风险时；使用粘接性水门汀粘接的金属桩核。
拆除十分密合的铸造桩核过程花费时间较长。当桩核修复体很长且使用粘接树脂粘接时，其拆除非常困难，将带来大量牙体组织丧失，因此应考虑避免拆除此类桩核。逐渐去除金属桩周围修复材料将其充分暴露，小心避免去除健康牙体组织。使用超声技术，每10-15秒暂停，避免牙体组织过热。并发症包括牙折、侧穿、桩折断或无法拆除桩核。
拆除玻璃纤维桩，若能确保非常好的视野，纤维桩的拆除并不会带来任何明显的问题。交替在干燥和湿润状态下在根管内操作，借助高倍放大，有助于更好地分辨纤维桩的位置。可使用专用的车针，磨除。
拆除瓷桩是一个非常耗时且风险很大的操作。当对有瓷或氧化锆桩的牙齿进行再治疗时，根尖切除并使用MTA倒充填似乎是比拆桩后非手术再治疗更好的方案。
去除牙胶，可以通过携热器械、溶解剂或旋转器械。二甲苯是最有效的牙胶溶解剂，桉叶油、氯仿等也可以，但是二甲苯和氯仿对根尖周组织有伤害，且有潜在致癌性和神经毒性。桉叶油是使用最广泛的溶剂，溶解的牙胶会影响根尖定位仪所测得的工作长度。在根管预备前，根据术前根尖片，确定初始工作长度十分重要，避免将溶解的牙胶颗粒推出到根尖孔外。测定长度后，采用被动运动、顺时针手法，将锉逐渐深入、清理，去除根尖区牙胶。应频繁地向根管内注入溶剂以辅助去除。彻底去除牙胶后，纸尖干燥根管，去除根管壁上残留的溶剂。在显微镜高倍下确认牙胶去除效果。
根管封闭剂分为软质型和硬质型两类。用长柄车针或超声工作尖去除根管冠部的硬质封闭剂。敞开根管冠部，然后使用超声去除根尖部封闭剂。使用超声器械时，工作尖完全无约束（不被卡主）至关重要。当使用较细的工作尖时，超声功率应设置在“最低”档，避免过度产热及工作尖折断。
C锉材料为增强不锈钢，能更好地穿透牙胶尖和其他材料。
取出分离器械：在根管预备的完成阶段发生器械分离时预后较好，此时坏死组织或感染牙髓已经从根管内清除。牙髓有活力且在牙髓治疗前无感染，牙齿的预后较好。对于分离器械无法取出且存在感染、坏死的牙髓或根尖周病变的病例，预后则不明确。严密随访，规律拍摄根尖片进行评估是必要的。分离器械位于根管较直的部分，取出的概率较高。若器械分离于根尖区，尤其是在根管弯曲部或之下，器械的去除十分困难，甚至无法取出。若无法取出器械或旁路通过，同时存在慢性根尖周炎症，应进行根尖切除及倒充填，否则应拔除该牙。取出分离位置较深的器械需要去除大量的牙体组织以获得直线通路。在超声器械高功率预备时，镍钛器械有断裂的倾向，而不锈钢器械强度更大。在器械分离取出中手术显微镜很重要，没有显微镜的情况下取出分离器械无异于蒙住眼睛操作。另一个重要的因素是获得接触到分离器械的宽大通路，使其更容易备看到，使取出过程可控。接近根管口，用止血钳等夹持取出。位置更深，用平台车针建立直线通路，用刷手法切割牙本质壁，接近分离器械卡住的位置，用超声器械逆时针围绕器械操作，产生一定的力量使其拧松。超声工作尖总是需要空间去工作，故不能被根管壁所限制。还可以使用套管、腰穿针等器械。
根管不通：可由根管阻塞或根管壁台阶形成导致。大部分不通的情况为医源性，由器械在短于工作长度下过度预备，未保持通畅所导致。根尖片欠填提示有根管不通的风险。根充欠填的牙齿中有74%可成功地预备到合适的工作长度。取出根充物，大量次氯酸钠冲洗后，尝试用预弯的C+锉（或k锉）（8#-15#）疏通根管，若疏通时出现所谓的锉被粘住的感觉（顺滑通路或器械取出时有阻力），应继续用C+锉（或k锉）预备直至达到工作长度（根尖定位仪控制下）。若经过尝试无法获得被粘住的感觉，也无法到达工作长度，应怀疑出现因台阶造成的阻塞（预备时可感觉到生硬的、完全的根管阻塞）。为绕过台阶，应将8#或10#锉预弯45°（自尖端1-2mm）。为在预备阶段更好地对锉进行控制，可在止动片上标记预弯方向。器械应放置于尖端远离台阶的方向（台阶通常位于根管外侧壁，直到发现所谓的黏着点，通常这意味着通向根尖孔的通路）。对于更复杂的阻塞病例，可用“平台”车针预备更宽大的通路，然后可在显微镜下使用超声工作尖（如ET40D）。
2.5 穿孔
为原发或医源性的根管系统与牙周组织或口腔相同的情况。医源性穿孔的发生率为2%-12%，通常由不恰当的根管入路、根管扩大或桩核预备导致。也可由外吸收后内吸收导致，或是龋坏导致。若穿孔被很快修复，预后相对较好。穿孔遗留的时间越长，感染和骨吸收的可能性越大。接近牙槽嵴顶的穿孔可迅速沿龈沟感染，其预后比更偏根尖区的穿孔更差。目前用于穿孔修复的材料：MTA、Super EBA(超级乙烯基苯甲酸)、IRM（中间修复材料，增强型氧化性-丁香酚）、Biodentine（硅酸三钙核心）。MTA封闭穿孔前，应从穿孔处压入可吸收胶原基质或明胶海绵，避免材料超出屏障，同时将肉芽组织推出牙根之外。具体步骤：穿孔定位、穿孔应在显微镜下可见并能够使用器械放置封闭材料。次氯酸钠冲洗消毒穿孔区域（一定不要将针头放于穿孔处），EDTA冲洗穿孔区域，纸尖干燥根管，对大于0.5mm的大范围穿孔或吸收的情况，用硫酸钙或止血海绵制作一个基质，将其用充填器推出穿孔部位直到形成屏障。调拌MTA，送入穿孔区域，压实。对于牙根深部的陈旧性穿孔，同时伴有吸收的情况，有必要即刻拔除该牙。新鲜的，有限的，根尖/根中部/冠部并位于龈上的穿孔预后较好；陈旧的，范围较大的，位于骨嵴顶上的穿孔预后较差。
2.6 最终预备和充填
去除根管内旧充填物以确保根管冠部充分扩大。根尖区手用器械通畅达到工作长度并预备到20#是非常必要的，之后更换为旋转器械预备。可以用ProTaper D1,D2,D3。根管冲洗，对牙本质消毒和根管内有机物质的溶解起到关键影响的，并非是次氯酸钠浓度，而是冲洗时间（最低冲洗时间10分钟）和冲洗针头恰当地向深部放置（距工作长度2mm）。使用螯合剂，如15%EDTA溶液也很重要。超声振荡冲洗已显示出对根尖1/3及侧支根管更好的冲洗效果。
热垂直加压技术根管充填：原则与初次治疗相同。确保三维充填，牙胶垂直加压技术被认为是最佳的根管充填方法。
总结：根管治疗的临床成功率很高（85%-98%），失败多是医源性或解剖的原因。应该拍最新的根尖片，并与之前的根尖片比较。难以诊断时，拍CBCT。确诊后，与患者讨论确定治疗方案，注意同行保护。治疗选择主要有：不治疗、拔牙、非手术治疗和手术再治疗。无症状无根尖周炎症的患牙，可暂不处理。对于治疗难度大，预后不佳，或牙体缺损过大无法修复或修复风险较大的患牙，可考虑拔除。可修复标准很大程度上取决于医生，做出合理的决定十分重要，必要时可寻求多学科会诊。对无法保留的患牙，种植也是可以选项。手术治疗的选择包括根尖搔刮术、根尖切除及倒充填术。非手术治疗对大部分病例有效，只要可能均应首选非手术治疗，因其预后最好，创伤最小。
非手术牙髓再治疗的步骤：决定是否拆除全冠、桩核；进行恰当的牙体预备，完全去除龋坏及旧充填体；恢复邻面；开髓；取出根充牙胶、分离器械、封闭剂等；根管不通畅时应尝试疏通，约74%可疏通（根管不通的最大原因是形成台阶，貌似没提“钙化”）；对于穿孔，判断预后，决定是修补还是拔除；进行最终的预备和充填（预备时使用次氯酸钠冲洗，关键的是冲洗时间>10mins和深度距根尖2mm，而不是浓度；使用热牙胶根充）。
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