《牙髓治疗后冠部修复——临床医生的指导》第1章读书笔记

再过两周要去成都参加2019锐读会的线下外教课，先把老师的书看了吧。

第1章根管治疗后的牙齿是否不活髓牙更脆弱？
根管治疗后牙齿最重要的失牙原因是修复的失败。
1.1 ETT丧失的原因
牙髓治疗后牙齿（endodontically treated teeth, ETT）未完善修复的牙齿发生折裂，以及桩核制作过程中发生的问题，是ETT最终拔除的直接原因。ETT的10年留存率为90%，如果治疗恰当，可以将ETT年丧失率降低至1%-2%。牙齿的修复方式似乎比根管治疗本身更重要。
1.2 ETT的机械强度
开髓洞型使牙齿机械强度降低约5%，MOD洞型降低63%，牙髓血供丧失和胶原结构破坏，ETT发生脱水，强度进一步降低约14%，总共降低约80%的强度。牙齿强度降低的主要原因是牙体硬组织的丧失，主要由于病理性因素或根管治疗造成。当ETT出现折裂时，多由于断缘位于龈下较深而无法修复。ETT机械强度降低带来的最坏结果之一是牙齿纵裂，几乎总是以拔牙告终。ETT修复计划的制订是一个复杂的过程，应考虑一下因素：牙齿在牙弓中的位置和解剖情况；剩余牙体组织量；剩余牙体组织质量。为避免折裂的风险，应尽量减少牙髓治疗过程中牙体组织的去除量，充分设计好修复方案。冠部折裂和冠根折裂通常为起自后牙冠部并向釉牙骨质界或牙根方向发展的隐裂纹。起初，其表现为一条细小表浅的裂纹，而后逐渐发展成为连续的裂纹，最终导致牙齿裂开。牙根纵裂（vertical root fractures, VRFs）是牙根的纵向折裂，从根管内延伸至牙周膜。通常发生于根管治疗后的牙齿，患者年龄超过40岁。大部分死髓牙发生牙根纵裂的主要原因为不良的桩核设计。作为固定桥基牙的牙髓治疗后前磨牙发生牙根纵裂的数目多得令人意外。活髓牙牙裂能成为细菌侵入的通道。
1.3牙隐裂和牙纵裂
隐裂/折裂的诊断：
采集牙科治疗史
询问目前症状的程度、频率和性质
使用显微镜或头戴式放大镜视诊
透照试验：在牙龈缘水平用强光源透照
检查牙齿松动度
扪诊：用手指按压检查根尖区
探诊：骨下袋的存在是诊断牙根纵裂最重要的标准。
咬诊：咬棉卷或隐裂检查器械时，检查当咬力释放时是否出现疼痛（尽量分各个牙尖进行检查）
活髓牙时，进行牙髓活力测试。
影像学检查
去除旧充填体后，使用显微镜或头戴式放大镜（最小放大倍数4.5×）视诊检查洞底
用染料进行裂纹染色（如龋损检知剂）
当鉴别出折裂牙尖后，可进行轻柔的楔入动作
叩诊：隐裂患牙若存在健康牙髓，可能出现叩诊阴性
CBCT有助于根折的诊断
翻瓣手术（其它方法未能诊断出病因时）
经常在晚期，患者出现疼痛时才就诊。
分类：
第一类：釉质裂纹（craze line）：仅影响釉质。大部分成人均存在，前后牙均可出现。与隐裂鉴别：透照，如果牙齿隐裂，光传输受阻，仅一部分牙体组织会被光照亮；若牙齿仅存在釉质裂纹，整颗牙齿均会被照亮。（问题：洁治产生的表面裂纹应该是釉质裂纹而不是隐裂吧？有危害吗？）
第二类：牙尖折断（fractured cusp）：牙尖的完全或不完全折裂，起自冠部向龈下延伸，通常同时向近远中方向和颊舌方向延伸。牙尖折断通常涉及该牙尖至少两个面，越过边缘嵴，沿颊沟或舌沟向根方延伸。折裂线会延伸至冠部颈1/3或牙根部。
第三类：牙隐裂（cracked tooth）：牙齿隐裂（断片无分离），起自冠部，通常涉及一侧或双侧边缘嵴，达牙本质并延伸至牙根部。早期被发现，可通过覆盖牙尖的粘接修复（高嵌体）或全冠修复阻止裂纹发展。作者倾向于进行更微创的修复，选择树脂或瓷高嵌体。牙科医生应当知晓隐裂牙预后不佳，应充分告知患者裂纹可能继续发展，最终导致牙齿裂开。若裂纹仅涉及一侧边缘嵴，局限于牙本质内，终止于不超过釉牙骨质界下2-3mm的位置，此时预后相对较好。因此应重点仔细检查边缘嵴，若裂纹延伸越过双侧边缘嵴，达到牙髓并延伸至牙根部，则预后较差。若隐裂达髓腔，导致不可复性牙髓炎，则必须进行根管治疗，随后立即进行覆盖牙尖的修复。牙髓活力丧失，合并有牙根的垂直向裂纹，会降低牙齿预后。有隐裂并诊断为可复性牙髓炎，进行直接全冠修复的患者，6个月内有20%发展成为不可复性牙髓炎或牙髓坏死，需要RCT，其余患者观察6年无RCT必要。
临床症状：冷刺激尖锐疼痛；叩诊轻微疼痛；咬合力增加出现尖锐疼痛；咀嚼纤维性食物，当咬合力释放时出现疼痛；甜食引起疼痛；磨牙动作加重疼痛；隐裂进展至髓腔时（“完全折裂”），出现不可复性牙髓炎或根尖周炎的症状。
第四类：牙劈裂（split tooth），起自冠部并延伸达龈下的完全折裂。常向近远中方向延伸，越过双侧边缘嵴及邻面。可能突然出现，也可能是隐裂长期发展的结果。若折裂严重且向根尖延伸，拔除。若断缘位于牙根颈部1/3，可取下小的松动断片，剩余牙齿可能通过进一步治疗保留（正畸牵引或冠延长术），得到牙齿的重建。
第五类：牙根纵裂（vertical root fracture），牙根的完全折裂或隐裂，通常为颊舌方向。牙根纵裂通常发生于根管治疗后的牙齿，起于牙根，向冠方延伸。是ETT丧失的最常见原因之一，发生率2%-5%。最重要致病因素为根管的过度预备。应避免磨除根分叉区域的牙本质，其它致病因素包括侧方加压时施加压力过大，根充时选择过大的侧压器和垂直加压器，桩道过度预备（过宽和/或过深），桩核偏大等。RPD基牙选择不当也可能导致牙根纵裂的产生。早期很难诊断，确诊几乎都是拔除。但要避免误诊。
诊断：咀嚼或咬硬物时出现尖锐疼痛（用橡皮轮或木质棉签）；牙龈炎症；牙周探针或25#银针仔细探诊，可能发现独立的窄深牙周袋（可拍插针片）；影像学表现多种多样，取决于X线束与折断平面的角度以及断片的分离程度：透影区、无法解释的根分叉区骨吸收、“J”形根尖病变、台阶样骨吸收、牙周膜间隙增宽、后牙孤立的水平向骨吸收、后牙根尖周“V”形弥漫性骨吸收，或倒充填材料移位。
RCT后牙隐裂或折裂的预防：常是RCT后不完善修复的结果，用树脂或瓷高嵌体覆盖薄弱牙尖是正式修复过程中的重要方面。在根管治疗开始前应采用的预防方式是将薄弱、易折断的牙尖降低以脱离咬合接触。最好的解决方案是，完成牙髓治疗后，尽快开始最终修复。只有最终修复体能保证咬合和咀嚼时咬合应力分布恰当。即使不考虑机械强度，尽快对ETT进行修复对于防止充填后的根管系统再感染十分重要。如无法完成修复，应进行严密的复合树脂粘接修复，最好覆盖牙尖。间接修复体可延期进行。对于牙齿劈裂达龈下较深的病例或出现牙根纵裂的病例，唯一合理的治疗方案通常是拔除。推迟做出拔牙的决定将导致骨吸收，为未来的种植修复制造困难。
临床建议：根管治疗前，将薄弱、无支持的牙尖脱离咬合接触，避免其折断；若根管治疗需要多次复诊，使用玻璃离子水门汀临时修复；试着一次就诊、或最多两次就诊，完成根管治疗。
活髓前牙折断——粘接修复
原因通常是外伤，当仅涉及冠部时，治疗方案包括断冠粘接。橡皮障隔离以及对粘接技术足够理解可使断冠粘接技术成为一项可预期的重建方法。
总结：根管治疗后牙齿(ETT)未完善修复的牙齿发生折裂，以及桩核制作过程中发生的问题，是ETT最终拔除的直接原因。如治疗恰当，ETT年丧失率可降低至1%-2%。牙齿的修复方式似乎比根管治疗本身更重要。ETT的机械强度可降低约80%，所以必须给予良好的修复。牙隐裂/折裂的检查主要有视诊，探诊（骨下袋的存在是诊断牙根纵裂最重要的标准）、咬诊、牙髓活力测试、牙体透照试验（牙隐裂会阻挡光传递到整个牙齿）、影像学检查等。在其它诊断手段都无法确诊时，可进行翻瓣手术探查（如是牙根纵裂就拔除）。主要分为五类：釉质裂纹、牙尖折断、牙隐裂、牙劈裂（上述都是从冠部发生的）、牙根纵裂。牙根纵裂是ETT丧失的最常见原因之一，发生率2%-5%，最重要致病因素为根管过度预备，另外还有根充时加压过大，桩道过度预备等。预防方式是根管治疗开始前应将薄弱、易折断的牙尖降低以脱离咬合接触。最好一次完成根管治疗。最好的解决方案是根管治疗完成后尽快开始最终修复。对于劈裂达龈下或出现牙根纵裂的病例，拔除是唯一合理的治疗方式。前牙外伤导致冠折时，断冠粘接是一个可以考虑的治疗方案。
关于超声波洁治对牙釉质的影响，找了几篇论文。
张华[1]等在离体牙上进行模拟超声波洁治后观察牙釉质表面及结构的改变，发现洁治后光洁度小于洁治前，但差异无显著性。形成的磨痕与洁治前相比有明显增加，在光镜观察可见牙釉质结构的改变。他们认为可能的原因是在牙釉质受到超声波震动能量后，釉柱和柱间质无法抵抗能量的作用，使结构发生断裂或分离。因此洁治后抛光有积极的意义。

白洁[2]用离体切牙研究不同功率及施力大小洁治产生牙面隐裂的比例，发现功率和施力越大，产生隐裂的比例越大。3级功率（一共5级）25g的施力，以及4级功率，20g的施力比较合适。在洁牙工作中，对于坚固较厚的结石，需使用较大功率输出时，不宜将洁治头直接与牙面接触而应置于结石表面，待大块结石去除后，再改用适当功率、轻力进行精细操作，消除细小结石及表面色素。
参考文献：
[1]张华，杨雪瑾，娄铁尘.超声洁治对牙釉质表面及结构的影响观察.中国医刊2013年第48卷第7期，38-39.
[2]白洁.超声波洁治对于牙釉质结构完整性影响的试验研究.中国社区医师，2008年第4期（第10卷，总第181期），83.