013.2019新锐读会 课程笔记《牙齿美白技术》05

直播时间：20190906
第三章：内漂白的适应症和禁忌症
1.适应症
a.牙髓腔来源的变色
b.牙本质变色
c.冠外漂白无效的牙齿变色（单独四环素牙并不是牙髓失活根管治疗的适应症。）
d.已行完善根管治疗
2.禁忌症
a.釉质形成缺陷（没有形成屏障，造成牙龈损伤）
b.表浅釉质变色及龋坏
c.严重丧失牙本质（腔大壁薄的牙齿）
d.复合树脂变色。
第四章内漂白的安全建议和副作用
1.安全建议
a.有效隔离患牙保护口腔黏膜
b.确认根管充填完善
c.制备保护屏障
d.避免酸蚀避免加热
e.避免使用强氧化剂
2.副作用及并发症
a.牙根外吸收（化学物质通过未保护的牙本质小管和骨质）
b.热、细菌、外伤是促进因素（内漂白不建议加热的原因）
c.化学烧伤（注意防护）
d.影响粘接（增加树脂的孔隙率聚合不全）
第五章四环素牙的意向性牙髓治疗及内漂白技术
a.严重四环素活髓牙牙髓治疗后漂白有效
b.这种方式不被今天的理论接受
c.目前建议家庭漂白。
第六章死髓牙内漂白技术的治疗计划核查清单
《清单革命》
1.根管治疗质量如何？良好/可接受/不佳
2.是否存在根尖周病变？
3.患者是或否存在主观症状？
4.临床检查是否发现裂纹？
5.临床冠及釉质是否充分可供内漂白？
6.是否需要进一步修复治疗？(如要打桩，屏障层要取出，否则不用取出）
7.邻牙颜色如何？（单独漂白一颗，很难与邻牙颜色一致。内漂白+诊室/家庭漂白）
8.牙颈部颜色如何？（如果颈部颜色变暗，必须屏障到CEJ）
9.笑线？高/低？
第十部分：活髓牙单颗牙漂白技术
第一章：病史和诊断及变色过程
病史和诊断：
a.患者曾受到某种程度的轻微外伤（单个牙齿）
b.患者经常忘记复诊时记起
变色过程：
a.牙齿外伤内部出血
b.自身防御产生继发牙本质和三期牙本质
c.髓腔减小或闭锁血液分解释放铁与硫化氢生成硫化铁。
d.活髓或者死髓颜色黑或黑褐色或黄色。
第二章：牙髓活力测试和影像学评估
牙髓活力测试：
a.通常为活髓但髓腔变小
b.电活力测试迟缓往往达到最高值
c.冷热测也类似
影像学评估
a. 根尖片观察钙化或堵塞
b.无折断变现常无根尖周病变
c.牙根完整无内吸收和外吸收
d.有时可见中间模糊影像或牙本质桥
第三章：病理过程及钙化变性发病率
1.病理过程
a.外伤-牙髓出血-继发牙本质形成
b.髓腔钙化变性(Calcific metamorphosis, CM)
c.组织学上牙髓胶原含量增加细胞体积增大
2.目前研究：
a.没有理由对这些牙齿根管治疗
b.20年的研究只有13%-16%出现根尖周病变
c.后期出现的根尖周病变与龋坏不良修复或再次外伤有关
3.CM发病率：
a.3.8%-24%外伤牙出现CM
b.CM牙齿中1-1.6%会发生牙髓坏死
c.CM中出现根尖周病变-治疗
第四章：单科牙及全牙列美白流程和随访
治疗方案1：先漂白变色牙再整体美白
a.先制作标准托盘2个
b.将其中一个标准托盘修改（去除变色牙的邻牙）
c.单独漂白变色牙齿（16-22%CP）
d.颜色变化后再整体美白（10%CP）
治疗方案2：只美白变色牙齿
a.先制作标准托盘1个
b.将标准托盘修改（去掉变色牙齿的邻牙）
c.单独漂白变色牙齿（16-22%CP）
d.很难将颜色调改成一致于邻牙
治疗方案3：先整体美白再漂白变色牙齿
a.先制作标准托盘2个
b.将其中一个标准托盘修改（去除变色牙的邻牙）
c.先整体美白2周（10%CP）
d.在单独漂白变色牙齿4-6周（16-22%CP）
随访和监测：应定期复诊评估治疗进展
a.通常每2周复诊
b.年龄较大的可3周复诊（这类患者牙齿美白较暗）
c.达到满意后建议过漂1-2个色阶
d.3年后建议润色美白一次
（小结：个别牙变色，死髓牙，根管治疗后内漂白；活髓牙，先漂白变色牙，再整体美白，3年后复诊润色美白）
第十一部分：牙齿美白、微研磨和白垩斑消除。
第一章：白垩斑、白纹等白色病损的治疗方式
1.微研磨技术问世已经超过25年，国内开展的不好。
2.微研磨技术和美白技术结合是白垩斑有效的微创治疗。
3.类型、病因及可能的治疗手段

第二章微研磨概述
1.什么是微研磨
定义：
a.利用特殊的混合物
b.将显微级别的釉质表层
c.留下完整的釉质表面
d.治疗因矿化过度、矿化不足和着色引起的变色。
2.微研磨与美白的区别
微研磨的特点：
a.通过去除表层变色釉质改善牙齿颜色
b.去除变色后效果较稳定
c.牙体整体颜色无改变
美白特点：
a.氧化还原反应脱色整体变白变亮变浅
b.美白可保留富养的釉质表层
c.不改变牙齿形态可以反复多次
美白VS微研磨：建议先美白再微研磨
3.微研磨的材料选择
目前常用的微研磨材料（皓齿的）
a.6.6%盐酸Spalustre
b.专利套装、紫色注射器含
c.盐酸和二氧化硅微颗粒等组成的水溶性糊剂
4.白垩斑治疗的最佳年龄
白垩斑治疗的最佳年龄：
a.恒牙完全萌出后（充分理解病因后治疗）
b.青少年为最佳年龄（渐成熟有美观意识）
c.成年人和老年人也可治疗（微创保守）
5.微研磨记录和材料要求标准
微研磨的作用效果和作用机理
a.酸蚀研磨去除表层着色
b.使釉质表层重新构建成为无定形无釉柱层
c.临床上表现为富油光泽的美观
d.“釉质光釉效应”或“酸蚀磨损”效应
专利套装的理想要求：
a.应采用水溶性凝胶，易于使用
b.应避免溢出或喷溅的风险：应易于涂布
c.凝胶浓度可针对不同情况进行调整
d.酸浓度较低，以保证口内使用安全
e.研磨剂硬度充分以保证与酸联合使用时可易于去除表层釉质
f.研磨剂颗粒较小，避免损伤釉质
g.涂布方法应缓慢，避免混合物飞溅。（用根管马达就行）
6.微研磨的适应症和禁忌症
适应症
a.因早产牙齿发育不全，导致发育性内源性着色
b.发育线和变色
c.表浅釉质着色和不透明
d.黄棕色区域
e.多色着色（棕色、灰色或黄色）
f.表浅釉质发育不良（釉质发育紊乱）
g.氟斑牙和白垩斑
h.菌斑或正畸矫治器造成的表浅釉质脱矿
i.一些不规则表面纹理。
(为于釉质表层200微米以内的变色都可以使用微研磨处理）
禁忌症
a.增龄性着色
b.四环素牙
c.深层釉质发育不良
d.某些延伸到牙本质内的矿化不良
e.某些釉质发育不全
f.大部分牙本质发育不全
g.釉质区下方发生龋坏
h.釉质深层和牙本质变色
7.微研磨技术的优缺点
优势
a.易于实操
b.微创费用低廉
c.治疗后无需复杂维护
d.作用迅速有效
e.有效去除黄-棕色，白色或多色着色
f.效果持久
缺点
a.去除部分釉质
b.盐酸复合物有腐蚀性
c.患者、牙医和助手均应佩戴保护设备
d.需要前来诊室就诊。
第三章微研磨的治疗过程
第一节牙齿的临床评估
a.计划微研磨治疗时应在湿润的状态下评估牙齿（最好在美白一个疗程之后）
b.釉质变色存在但唾液会将其遮挡
c.去除釉质时尽量微创小于200μm
d.建议美白后（水化后评估）再去除
e.唾液存在时白垩斑较明显再磨除。
第二节所需器械
研磨膏
根管马达
减速手机（转速350-500转/分）
专业橡皮杯
防护镜（盐酸有腐蚀性）
橡皮障
第三节治疗计划
a.未满18岁的患者要同家长一同探讨治疗流程
b.讨论进一步治疗的可能（美白、树脂修复、贴面或全冠）
c.要保守介绍治疗结果降低期望值（不必做出保证）
第四节一步一步疗程
1.橡皮杯抛光膏清洁牙面
2.橡皮障或牙龈保护剂隔离
3.保护口周组织
4.细颗粒金刚砂车针去除表层（非必要，不建议）
5.涂布研磨膏
6.使用专业研磨头（内部特殊沟槽）
7.加压短时间研磨（最多不超过60s）
8.湿棉球擦除研磨剂
9.加水再评估牙齿
10.从切端确定釉质厚度
11.必要时可重复上述过程
12.含氟抛光膏或护牙素抛光
13.冲洗后再次评估牙齿外观
14.去除橡皮障涂布护牙素1分钟
15.再次评估第二天改善
16.4-6周复诊评估结果
实操

吹干，切端有黄斑

先漂白，还存在，清洁牙面

口内要上障，在患区挤研磨膏

用专用毛刷来刷，加压，转速350-500，研磨15s

去除研磨膏，冲水干燥，观察，研磨第二遍15s

擦干，观察

黄斑还有，再来一遍

冲洗，吹干，观察，再来一遍（第四遍）

冲洗，吹干，观察。

放护牙素，抛光，5000转有水

OK，结束。

总结：个别牙变色的美白。主要就是髓腔美白，个别牙漂白，微研磨。有药物渗漏引起牙龈损伤的危险的患者不能用髓腔美白。变色超过釉质内200微米的不能用微研磨。二者都往往需要与诊室/家庭美白相结合。牙外伤往往导致髓腔钙化变性（CM），髓腔缩窄，血管破裂，血液流出，血液内的铁元素和硫化氢生成硫化铁，从而产生牙齿变色。漂白方案是先漂白变色牙(16%-22%CP），再整体对全口漂白（10%CP）。微研磨主要使用6.6%盐酸的研磨剂(查了一下物料表，有的，皓齿|Opalustre微研磨剂|氟斑牙专用套装或者皓齿|牙釉质微研磨膏），使用专用的抛光毛刷对釉质表面微研磨，磨15s观察一次，不够再磨，够了就不磨了。