20190905
第一课 阻生牙的基本理论
拔牙一周患者不复诊就没问题了。
目的:把牙拔出来，出了问题能解决。
拔不出来的原因:阻力。
拔智齿从年轻人开始练手。
主诉牙是7，先解决7，再拔8，否则容易医患纠纷。
要拍cbct，可能是重叠影。
tmds只要有智齿问题先拔智齿。
即使没有任何症状，也可建议患者拔除。
分类:不能跟着感觉走，直接下挺子。
分类的目的是选择病例，转诊。转诊不丢人。
高位，8最高点平齐7或高于7
中位，8低于7牙合平面，高于其牙颈部
低位，8低于7牙颈部。
(体会，的确要先看明白再决定拔不拔。以后写病例把分类写上。)
根据8牙长轴与7牙长轴的关系分，垂直，水平，近中，远中，颊舌向，倒置。
判断有无邻牙阻力，近中，水平阻生一定要分牙。
根据覆盖组织:软组织，骨组织，埋伏。
根据8与7及下颌升支前缘关系:一类，完全容纳，二类，部分容纳，三类，完全不能容纳。判断远中是否有阻力。
解决:去骨，分牙。能分牙别去骨，微创的关键。
禁忌症
(一)高血压
高于180/100mmHg，不拔。
低于此的高血压患者，术前镇静治疗(安定药片2.5-5.0mg，一天三次)。30岁以上要量血压。
(二)心脏病
走50米就喘的，别看了。
一年内有问题的，pass。
心瓣膜病，一过性菌血症，会导致亚急性心瓣膜炎。阿莫西林/罗红霉素，术前两天，术后三天。
糖尿病，肾病也要吃。
(三)血液病
贫血血红蛋白低于8g/dl以上。红细胞压积30%以上。
(四)肝病
急性肝炎及慢性活动性肝炎。
(五)肾病
清除率>50%，133μmol/L
(六)糖尿病
8.9mmol/L(160mg/dl)，蛋白合成慢，易感染。一般建议8以下可以拔。预防性使用抗生素。
空腹血糖，餐后不靠谱。
(七)甲亢
静息脉搏100以下，基础代谢率20%以下。
(八)月经期(九)妊娠期不拔。
哺乳期麻药止疼药可以用，抗生素青霉素红霉素头孢可用。
麻药半衰期90-110分钟，5-6个半衰期即可哺乳。
(十)口腔恶性肿瘤
放疗两周前拔除，放疗期间和术后3-5年禁忌拔牙。拔牙创一个月不愈合，高度怀疑肿瘤。
(十一)急性炎症期
有助引流，但第一要好拔的，第二麻醉易不全。出血多。
(十二)长期激素治疗的，拔牙前给予糖皮质激素。
(十三)长期抗凝药物治疗者
要查凝血酶原，高于正常2倍以下，可以拔牙。3.0以内考虑不停药拔牙。术中注意止血。
(十四)精神神经疾患
另请高明吧
临床分类的好处
筛选难度，医患沟通，选择拔牙方法。
禁忌症:控制风险
局部易控制，全身难控制。
转诊就是转移风险。
第二课阻生牙拔除的术前准备
拔牙手机向上喷气，单孔喷水到车针刃上。
车针25mm的。注意同心性。
冷却水尽量达到无菌化。
颊拉钩牵拉粘膜，防止手机负压吸引粘膜。
骨膜分离器用来代替牙龈分离器，避免牙龈撕裂。
强吸，金属吸唾管，直径3mm。
拔牙车针，长度25，28，32mm，一般建议钨钢砂不用金刚砂。球钻去骨，短车针9mm分冠，长车针分根。
9mm的刃完全没入牙冠就差不多了。
牙钳，下4或下颌智齿钳。
微创拔牙钳，夹住轻微颊侧用力，3-4度，维持40s，就松了。
微创牙挺，刃薄了。只能用楔力，不能翘。
拔牙挺一般用一号和二号(2.5mm和3mm)，太大容易断根。
用小号挺打滑才换大号的。
三角挺(丁字挺)建议3号或4号。力量较大要小心。
半厚瓣圆针，全厚瓣三角针。
微动力系统切割效率较低，不能代替涡轮机分牙。
第三课 阻生牙的拍片，读片及拔除设计
拔牙就是拔牙根
三度松动也要拍片。
看片要点:有无智齿，阻生类型，牙根形态数目，与邻牙关系
白萝卜根好拔，胡萝卜根难拔。
根尖片拍全了。
牙根与神经管关系，看牙周膜与骨硬板是否连续。
掏根时反复施力也易损伤下颌管。3-5mm的断根可以不取。转归:牙根骨化或排出。
牙冠切除术，只把牙冠分离，血凝块充满，缝合。一段时间后牙根排出或二次排除。不建议，只在神经损伤风险大时用。
cbct，看后牙，冠状面是前后关系，矢状面是与邻牙的关系。前牙相反。
神经管在牙根舌侧比在颊侧好。
阻力分析和拔除设计
1.阻力分析
软组织阻力:阻生牙才有，切开。龈片覆盖超过冠部1/2常产生阻力，通过切开，分离来解除。
2.邻牙的阻力，7防止8脱位的阻力，分冠去除。
3.骨阻力，去骨，到牙冠的最大周径(牙冠外形高点)。去骨只去颊侧和远中。
4.牙根阻力——分根，多根变单根。增隙。
拔除设计
根据阻力设计，分叉根分根。
难度评估
动手之前要做的。
1.牙根形态
牙根长度，形态(融合根比分叉根好拔)，弯曲度(近中弯曲，易断根，牙挺放远中)，冠根比1:1或更大，好拔。
2.牙周膜宽度，大的好拔。
3.牙囊的尺寸:牙囊大好拔。
4.牙周围的密度，年龄大，骨密度高难拔。牙挺一挺就知道难度了。
5.与7的关系，有间隙好拔。
6.与下颌管的关系。
7.表面覆盖软组织情况。
增加难度的临床因素
牙冠缺损(残冠/根)；手术入路，视野；死髓牙；过厚的颊侧骨板；患者年龄；影像学检查。
牙根宽度大于牙颈部，牙槽骨越白，越难拔。
流程设计
拍片，分类；确定阻力；选择拔牙方法；术中感知骨阻力，根阻力，邻牙阻力。
想明白，再动手。
第四课 常用的阻生牙拔除手法及技巧
第一步 麻醉
下牙槽N阻滞+局部三点浸润麻醉
表麻先把注射点弄干再涂表麻。
麻效确切再动手。
三点:近颊远颊磨牙后区
第二步，切开翻瓣
远中偏颊，切1-1.5cm，刀尖竖直切到硬组织。
颊侧不要超过前庭沟。翻瓣不要超过外斜线。切口范围大于去骨范围。切口超过膜龈联合一定会肿。切口蒂部大于游离部。
常用切口方式:袋型口，角型口。先翻瓣再确定是否做垂直切口。如果暴露了牙冠外形高点，就不用做垂直切口了。
第三步，去骨。
暴露牙冠外形高点。
部位:颊侧，远中。
工具:牙钻，骨凿，超声骨刀等。
第四步:分牙
先去骨再分牙。
近中阻生，斜分，纵分。
第五步:拔除患牙。
主要用牙挺。
分冠后，先让牙根往近中移位到牙冠方向，再挺出。
第六步:牙槽窝处理
智齿一般根尖健康 不用刮，刮冠部即可。
接近上颌窦/神经管的拔牙创，轻刮，向龈方用力而不是根方用力。
第七步:缝合牙龈切口，不切不缝，若切必缝。
第八步:术后医嘱
冷敷，冰半小时间隔一小时。
口服芬必得一到两天。
抗生素
常见术后反应
1.疼痛
12h内，6-8h达到高峰，12h后减轻。
减轻:微创拔牙，术后冷敷，口服非甾体类药物，保持口腔卫生。
2.肿胀
术后24-48h达到高峰。
减小创伤。
预防性用药。
四个技巧
1.去骨
只去颊侧。
车针与牙长轴呈5-10°角，垂直去，高度不要水平下降，到暴露牙冠最大周径。
2.分牙
分冠:解除邻牙
分根:解除牙根
融合根，斜分。
分叉根，纵分。
牙越分越难拔的原因:方向不对。一定与牙长轴平行，一定在中央窝磨。
分牙要保证对下一步拔牙有帮助。
t形分牙
这么磨底大口小，取不出来。
先从颈部分牙冠，再将牙冠近远中分为颊舌两部分取出。
垂直落针，有落空感后，以牙龈为界水平移动，最后向两边挑。
挺牙根挺不动怎么办？斜分牙根。从7颊侧进针。
高位阻生，车针在颌面。
近中低位时，邻牙有阻挡，在颊侧放置车针分牙。
水平阻生分根
去骨，暴露根分叉，牙挺撬开，斜分牙根。
分牙的问题
分牙方向偏斜:位置不准，让患者张大嘴。
车针断裂:没有体会落空感，卡到骨头上，方向不对。间断磨。
分牙分到全径的4/5。
3.增隙技巧
要求增到根长2/3。切断牙周膜。
4.牙挺使用技巧
四个手法:挺推楔撬
施力方法:根部挺刃用力。
挺:斜插入，根方刃用力。
推:斜插入，冠方刃用力。
楔:平行长轴插入，左右用力
撬:以牙槽脊为支点，向冠方。常用于残根，断根拔除。
剥离器凸面向粘膜，凹面向骨面。
缝合，打结打在颊侧。
第五课 阻生牙拔除的术中术后并发症
术中并发症
一、晕厥
口腔医生遇到的最多的情况。
血管紧张性
处理:判断，体位，吸氧。
体位性低血压
慢动作与处理。
低血糖
胰岛素后1-2h治疗。
喝葡萄糖。
二、断根
技术因素
病理因素
解剖因素
x片上看不清牙周膜间隙时要警惕。
止血用含肾的棉球。
预防:挺不动时考虑分根，增隙。
掏根:根长1/2以上断，直挺，弯挺。
小于1/2，根尖挺。
在断面高的地方插入，撬法。
牙根实在掏不出来了，用球钻磨吧。
断面在龈上或齐龈时，可以分根。
多根变单根
超声骨刀是最薄的拔牙器械，0.25-0.5mm。
根端肥大的患牙拔除:分根
在龈缘上1mm截冠，十字交叉分四部分，要与牙长轴平行。
拔牙超过两小时就放弃。
死髓牙残根都是增隙。
三、邻牙损伤
要避免。
不能用邻牙做支点，邻牙阻力未解除，缺乏左手保护。
四、软组织损伤
嘴小，开口度不够，涂凡士林，用外科拉钩，缩短拔牙时间。
五、骨组织损伤
彻底分离牙龈，先用窄挺。别用锤敲了。注意保护下颌骨。
六、下牙槽神经损伤
化学灼伤主要是三氧化二砷。
激素给一周停药，维生素一个月。甲钴胺可长期用。
七、术中出血
压迫，缝合，填塞。
八、tmj损伤
九、牙推入颌周间隙
用锤或挺不当。
全景/ct定位。
十、皮下气肿
涡轮机分牙引起的。有捻发音，搓银汞。
用上排气手机。
术后风险控制
一、出血
下午不拔牙
正常情况下凝血块低于牙龈。
最易出血的是晚期牙周炎。
牙龈出血:缝
牙槽窝出血:碘仿纱条填塞。
二、疼痛
炎症期拔牙。
处理，双氧水盐水冲洗，填塞碘仿纱条，7-10日取出。
三、感染
急性感染:炎症急性期拔牙
慢性感染:根尖有慢性感染，牙碎片等。
处理，彻底刮除，冲洗。
种植拔牙更要刮干净。
四、干槽症
现少见了。
术后3-4天才疼，吃止疼药无效。放射痛，牵涉痛。无血凝块，有灰白色假膜。有臭味。持续剧烈疼痛。
病因:创伤和感染。异物，食物，唾液等引起。别让唾液与血液混合。
处理:局麻下，双氧水生理盐水交替冲洗，直至最后双氧水不起泡，填塞碘仿纱条。10日左右去除碘仿纱条。
预防:有充足血凝块，别老吐口水。
第六课 临床常见阻生病例类型设计及拔除
牙科方法掌握后就靠练。
要选好支点，插不进去创造条件，不要老换。
颊侧支点，用楔，挺，撬力。
远中有牙囊，说明在升支内，要去骨。
倒置埋伏的要露出牙根。
舌神经在粘膜下方，距龈缘1-1.5cm。
邻牙是修复体，要交代好修复体可能掉。
第七课 临床常用的局部麻醉方法
加肾上腺素浓度:1/50000-1/100000
甲哌卡因2%-3%
至少要准备两种麻药。
阿替卡因:4%，含1:100000肾上腺素。起效快，组织浸润性强。11-28，35-45可以浸润，其余还是要阻滞。可能过敏，先注射5%-10%。高血压及老年慎用。注射速度要慢，1ml/分钟。
打阻滞用加长针头，回抽。慢速。
浸润拔牙可能拔牙窝不出血，刮牙龈。
单根牙0.8ML，多根牙1.5-1.7ML。
成人用量7mg/kg.天，儿童5。
成人7支，儿童两支。利多成人最多四支。
心脏病患者一支。
高血压180/100以下可用。
下颌后牙可以浸润+根管内麻醉。
过敏实验:皮试或鼻腔粘膜反应实验。
加肾1:100000，正常人20ML，心脏病4ML。
四岁以下不能用碧兰，斯康，避免咬伤。
注射1-2天溃疡坏死，局部缺血。
注射无痛:表麻，边进针边注射，缓慢注射。
技巧
使用锐利注射器，使用不大于25G的注射器，常用的是30G的。
确定麻药是否需要加热。
打阻滞针头不得小于30mm。
牙周膜注射只能用30G的针头。
表麻:苯佐卡因
浸润麻醉
骨膜下，效果好，阻力大，疼痛。
粘膜下，疼痛小。前庭沟，与粘膜呈30度角，针头斜面朝向骨面。利多1ML。腭侧距龈缘0.5-1.0cm。局部粘膜发白即可。
打利多排除空气。
牙周膜浸润
辅助，针头30G，进针0.3-0.4cm，不用回抽。近远中，0.2-0.3ML。
做牙髓治疗不建议打牙周，术后体验差。
阻滞麻醉
上牙槽后神经，7远中颊根注入。
下牙槽神经阻滞麻醉
进针点为颊脂垫尖，翼下颌韧带中点外侧3-4mm，高于下颌磨牙牙合平面1cm。
回抽有血，说明很准，退5mm，再回抽，颜色变淡，注入麻药。
做牙髓治疗只麻下牙槽神经就行了。
5分钟显效。
触摸法
顺着牙弓摸到下颌升支前沿，在该点注射，触及骨面，退到粘膜下，转到正中，沿骨面进针2.5cm，注射。
并发症及处理
血肿，上牙槽后N常见，只能进2CM，深了刺破翼静脉丛。避免反复穿刺和进针太深。
牙关紧闭，麻醉咬肌，血肿压迫咀嚼肌，注射针头对咀嚼肌的机械损伤。局部热敷，理疗。
注射区疼痛，针头钝，有倒钩。
无意识自伤。麻醉消退后再进食。
面瘫，麻药注入腮腺咬肌区。没遇到骨阻力不要注射麻药。
感染，针头污染，抗炎治疗。注意严格无菌操作。
防止次氯酸钠，双氧水等误注入。
神经损伤，多是暂时性，可逆。
暂时性复视或失明。注入下牙槽动脉且未回抽。应该双回抽。回抽阴性可能血管堵住针头，假阴性。旋转90度再抽一次。
局部组织坏死
暂时性局部皮肤颜色改变:孔氏贫血带。与血管收缩剂有关，麻药消失后就OK了。
斯康杜尼可能有迟发性变态反应。血管神经性水肿，风疹等。
20190906
实操
复训不能实操，只能看看了。
是拔猪牙
先是张老师示教。
接下来是学员实操，复训的就只有看下了。
触摸法打下牙槽神经阻滞麻醉
手摸到下颌升支前缘，从对侧4，5，高于下颌平面1cm进针，触到骨壁，退回至粘膜下，针头摆至正中，沿下颌升支进针2-2.5cm，边注射麻药边后退。
第十课 正畸前磨牙微创拔除的临床操作要点
上4，扁根，2根，腭侧骨板较厚。钳拔时先往颊侧摇。断根尽量断颊根，颊侧翻瓣掏根。
上5，扁根，单根。
下4，5，圆三角形单根，可用扭转力。(可以用扭转力的牙，上123，下345)
建议打浸润，用碧兰。
只能用钳。
牙钳常用方法:推压，摇动，旋转，牵引。
四把，双尖牙，根钳就行。
握持手心向上。
牙长轴与喙缘平行。
18岁以下正畸:建议钳拔，幅度别太大。核对牙位。充分分离牙龈。
不用搔刮牙槽窝，不要过度复位。
成人正畸，骨质较硬，建议片切后，使用微创牙挺切断牙周膜。增隙深度到根长2/3，然后牙钳牵引脱位。
牙钳的微创使用，夹住，顺时针10s，逆时针10s，再拔。
微创牙挺使用技巧
主要是垂直向力和侧向力。
普通牙挺1.5mm厚，易损伤牙槽骨，应严格限制普通牙挺在即刻种植的使用。只能用楔力，通过钟摆式颤动切断牙周韧带。在牙周韧带中通过钟摆式运动水平颤动。
边旋转，边楔入。如有牙冠，要截断牙冠，然后才能增隙。
第十一课 正畸埋伏牙的拔除
引起并发症的要拔。选择进路不能损伤邻牙牙根或牙胚。
术中严格区分，以防误拔。
定位:cbct
有可能损伤恒牙的，暂不拔除。
口内鼻腭神经和颊长神经可能损伤。
分牙要有目的性，拔不动就分牙。
腭侧不建议做垂直附加切口。
第九课 上8阻生牙的拔除
与下8分类类似
但高，中，低相反，低，中位好拔。
拔除特点:视野差，去骨方便，易上颌窦穿通。
颊向与垂直多见，近中少见。牙挺为主要工具，注意保护口角。
只有水平阻生才分牙。
暴露牙冠颊面与牙合面。
第十课 从种植角度谈拔牙
用最小的创伤寻求最佳的效果。
除了第三磨牙，其它牙位都应考虑其种植修复的需要。充足的骨量是种植修复成功的基础。
重视牙槽窝清理，肉芽，碎片等清理干净。
多根牙建议都分成单根。
四个骨壁都存在，预后最好。种植修复拔牙禁用翻瓣去骨。
复训最重要的收获就是一定要在动手之前想清楚难度，想清楚该怎么去除阻力，然后再动手。而不是上来就动手，等出了问题拔不下来了，再想办法。这一年我因为这个吃了好多亏了。另外分牙去骨都是为了使下一步的动作更简单，而不是制造困难。垂直阻生变残冠再变残根，那就杯具了。
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