直播时间：20190816
3.牙齿美白材料的成分作用
1）增稠剂（羧乙基聚合物）
a.含羧乙基聚合物的产品可缓慢释放（快型1h，慢型2-3h）
b.羧乙基聚合物可增加凝胶粘稠度改变触变性易与牙齿吸附。
c.调节氧释放速度降低气泡效应保持吸附足够时间渗透到牙齿内。
d.粘稠度提高似乎可以阻止唾液对氧化氢的分解提高美白有效性。
慢速释氧型凝胶约需2-3h达到最大氧释放量。
在最高10h内均可保持活动。
诊室美白加入增稠剂的量较少。
2）尿素
诊室美白剂HP不含尿素。
家庭美白剂CP含尿素。
a.为人体天然代谢产物，唾液可分泌（唾液，龈沟液）
b.尿素可自发或通过细菌代谢分解为氨和二氧化碳。
c.美白剂中使用尿素的目的是可稳定过氧化氢提高凝胶pH值。
d.polaoffice+中没有尿素而使用的是氢氧化钠改善pH值。
3）甘油（丙三醇）
a. 增加粘稠度易于操作
b.易使牙齿脱水
c.漂白后易出现半透明丧失（脱水）
d.有个别出现咽喉不适。
4.1)聚乙二醇（表面活性剂和色素分散剂）
a.表面湿润剂作用
b.使过氧化氢超过凝胶：牙齿交界向牙内扩散。
c.色素悬浮在溶液中
d.增强凝胶的美白活性（不用光的理由）
4.2)聚乙烯吡咯烷酮（表面活性剂和色素分散剂）
a.表面湿润剂作用
b.使过氧化氢超过凝胶：牙齿交界向牙内扩散。
c.色素悬浮在溶液中
d.增强凝胶的美白活性（不用光的理由）
5)硝酸钾及氟（脱敏）
诊室美白剂里有。
a.钾离子是临床常用的神经脱敏剂（抑制神经纤维的去极化，但没有阻塞牙本质小管。所以治疗牙本质敏感不好。）
b.作用在神经纤维去极化过程并组织复极化。
c.临床常用制剂为硝酸钾制剂和草酸钾制剂
d.有效预防美白后的神经敏感。
脱敏未堵塞——不影响通透性，即不影响美白成分通过釉质本质孔隙，产生美白效果。
草酸钾脱敏原理
钾离子同样抑制去极化，草酸离子与钙离子会结合形成草酸钙，堵塞牙本质小管。所以常用的是硝酸钾而不是草酸钾。
6)过硼酸钠
a.早期有，现在只做髓腔漂白。
b.分解过程中释放过氧化氢。
c.独特的化学性质的分子。
d.氧化美白能力随温度升高而增强，55度以上效果最佳。
e.常与四乙酰乙二胺（TAED）混合在30-60度内释放活性氧。
f.与EDTA形成稳定化合物不易分解（临床注意）
g.美白原理与过氢基离子或过硼酸离子有关改变氨基酸和氧的双键达到脱色。
h.美白过程中可产生过乙酸的中间产物降低牙齿pH值建议结束后封氢氧化钙。
第三节 临床常用牙齿美白材料的特性
1.过氧化脲(CP)
氧化脲与过氧化氢的换算
10%-3.35%
15%-5.4%
16%-6%
20%-7%
33.36%-10%
诊室美白使用的主要是30%-40%的HP，因此不用做45min，3遍。
特性
a.一般无水凝胶漂白时易脱水
b.美白速度相对较慢——羧乙烯聚合物
c.保护软组织有利伤口愈合——尿素
d.抗菌性减少菌斑附着——释放氧
e.染发剂等产品过敏者慎用——同类
f.副作用偶有腹泻现象——长时间使用。
2.过氧化氢（HP）
特性
a.浓度范围一般3%-40%
诊室美白常用30%-40%.
b.美白速度要快于过氧化脲——直接作用
c.过氧化氢系统为水凝胶熊——不脱水
d.个别系统中加入粘膜保护剂或碱性制剂
e.高浓度(超过10%)对粘膜有烧伤——注意防护。
3.过硼酸钠（SP）
特性
a.常单独使用或配合过氧化氢使用
b.欧洲认为有胎儿毒性和细胞毒性。
c.目前常用于死髓牙内漂白。
第四节 非处方类美白产品及特性
不太建议美白牙膏
美白牙贴可以用
美白漱口液，尚未认可。
美白口香糖，较少。
网购产品，无效或有害。
第五部分：成功美白的治疗计划
第一章 美白治疗的重要性
1.美白治疗为一系列美白治疗的开始
2.美白治疗后80%的患者会选择美学修复
3.研究患者对牙齿吸引力认知：
a.最重要的因素——牙齿颜色
b.第二因素——天然牙齿外观
c.第三因素——天然牙齿暴露量
第二章 美白治疗计划的制定
第一节：医患沟通
1.美白治疗是选择性的美学治疗有一定治疗作用
2.准确理解患者对自己牙齿变色的担忧之处。
3.文化、年龄、性别及时间均可影响患者对美的理解（东西方）
4.患者需理解治疗的益处、风险、优缺点做到知情同意。
5.牙医和患者对美学牙科治疗选择有显著不同。
6.使用调查问卷评估患者对自己微笑的期望。
第二节 全身检查
1.既往慢性病史（若痤疮（药物性牙齿变色），慢性围产期感染等(补铁，服用铁制剂））及是否孕期哺乳期等。
2.美白期间戒烟
3.询问对塑料、过氧化物或美白系统过敏史。
4.是否正在服用激素（易引起牙龈水肿）
5.询问是否有溃疡性结肠炎和是否在在接受化疗
6.询问是否在服用抗组胺类药物。
第三节 牙科治疗史
1.分析变色病因（龋、内吸收、外吸收、外伤、药物等）
2.评估既往外伤史可能对牙齿长期预后及美白治疗效果的影响。
3.严重的外伤可能导致内吸收及颈部外吸收
4.家庭美白是否会促进或加速吸收的发生目前无证据
5.分析患者是否定期口腔检查还是疼痛就诊（评估美白依从性）
第四节 微笑分析与美学
1.微笑分析
a.美丽的微笑：牙齿的大小位置和颜色相互协调对称成比例且与周围组织协调。
b.微笑分析：将微笑分为组成部分发现其中的相互关系。
c.微笑分析要考虑的因素：牙齿的形态、长度、唇线、笑线及牙齿的咬合关系。
2.微笑的构成部分
1)牙齿
a.位置、长度、轴向排列
b.牙齿表面特征和形态
c.咬合和咬合线及中线
（美白不改变表面纹理）
2)唇框架
a.唇线：微笑时牙齿暴露量
b.笑线：四颗上前牙切缘的假想连线
c.微笑或交谈时上下颌间的暗空间
（框架内最好对称）
3)牙龈曲线
a.牙龈外形高点
b.牙齿组织外观
c.中切牙牙龈高点对称性
d.切外展隙和龈外展隙
4)黄金比例
a.侧切牙和中切牙成黄金比例关系
b.美白不改变比例
c.美白后树脂或贴面修复。
3.理想的微笑
a.欢快、有活力、年轻感无论年龄
b.牙齿外观对称
c.白色或浅色牙齿
d.牙龈颜色形态健康协调
e.龈缘曲线与上唇曲线对应
f.切缘曲线与下唇曲线对应。
第五节 特殊检查与口内检查
1.口内检查
a.釉质厚度（脱水实验）
b.牙龈高度（牙齿暴露量）
c.牙齿敏感度（特殊标注）
d.白斑裂纹（美白不会消失）
e.透明性（美白后增加变暗）
f.牙龈炎症（美白后好转）
2.特殊检查
a.牙髓活力测（病例内记录）
单颗变色牙不一定是死髓牙
外伤-血管断裂-血液进入牙本质小管-牙髓未坏死-分泌成牙本质细胞，修复牙本质-但进入的血液细胞内的色素不能自行消失。
b.影像学检查（根尖片）
全口根尖片或全景片，观察是否有静止性根尖炎。如有，先做RCT。否则过氧化氢与炎症作用产生汽泡，可能导致根尖区肿胀。
c.数码照片（记录美白前情况）
用打印机打印出来让患者签字。
d.研究模型（美学设计）
保存模型。
e.美学蜡型（可选择性）
完成美白后谈进一步修复方案用。
第六节 美学区的修复体
1）告知旧修复体漂白后变浅颜色
告知患者若要换修复体，另外收费。白纸黑字。
2）漂白后树脂不改变或变黄
3）美白后考虑后续的治疗方案
4）修复时机最好在2周后。
第七节 患者期望
a.追求纯白色的牙齿（风险患者）
b.追求均匀白的患者（风险患者）
c.增龄性变黄（效果较好）
d.根部美白不理想（提前告知）
第三章 美白治疗照片拍摄
第一节 美白照片质量要求
a.质量高标准化
b.数码可裁剪（不能用手机）
c.突出上前牙
d.弱化下前牙
第二节 美白照片体位及数量要求
治疗前
1.患者微笑面相
2.微笑照（鼻子到颏下，突出牙齿自然状态，曲线）
3.将比色板放置在左上颌尖牙位置，拍摄微笑照（位置同上，不打开口腔，微笑照。）
4.牵拉照（拍口腔，让下颌牙前伸）
5.将比色板放于同一位置，拍摄牵拉照（同上，拍比色）
6.前牙黑背景牵拉照
对于二类关系患者，下颌应前伸，以便同时看到上下颌牙。
治疗间和治疗后
1.患者微笑面相
2.微笑照（鼻子到颏下，突出牙齿自然状态，曲线）
3.将比色板放置在左上颌尖牙位置，拍摄微笑照（位置同上，不打开口腔，微笑照。）
4.牵拉照（拍口腔，让下颌牙前伸）
5.将比色板放于同一位置，拍摄牵拉照（同上，拍比色）
6.前牙黑背景牵拉照
对于二类关系患者，下颌应前伸，以便同时看到上下颌牙。
（一共18张）
第四章 美白治疗计划讨论和知情同意
1.讨论治疗计划（借助照片媒介）
2.美白治疗成功率（有效方法-接受治疗）
3.颜色评估比色（明度有重要意义）
4.美白费用预算（建议按牙弓收费先美白上颌）
5.与费用预算相关因素（牙齿颜色较深，四环素牙等）
第六部分 家庭美白技术
第一章：概论
1）定义：患者与牙医初步沟通后获得定制的美白托盘进行家庭美白（托盘美白或夜间美白）
2）药物：10%CP
3）有效率：四环素牙，86%，非四环素牙，98%。远超诊室美白。
第二章：临床特点
第一节：优缺点
优点
a.简便快捷，易于实施
b.便于牙医监控，不需要很长临床时间
c.通常不适感较轻微
d.性价比高
e.美白托盘技工制作费不高
f.患者可根据自己的时间安排进行牙齿美白
g.患者可相对快地看到效果并感到愉悦
缺点
a.需要患者主动配合治疗
b.牙齿颜色变化取决于美白托盘的戴用时间
c.一些患者无法坚持每天使用美白凝胶托盘
d.患者可能使用过多美白剂或戴用过长时间
e.咽反射严重的患者难以耐受美白托盘。
f.家庭美白退出率可达50%。
第二节：适应证和禁忌症
适应证：
a.轻度广泛性变色多种因素共同作用
b.增龄性黄色变色
c.轻度四环素牙
d.获得性表面着色
e.烟草着色
f.吸收性或穿透性着色牙或牙髓外伤
g.最微创治疗方法获得颜色改变
h.非常轻微的氟斑牙（褐色或白色）
禁忌症
a.严重四环素牙
b.严重发育不全
c.严重氟斑牙
d.年轻患者牙齿变色牙髓宽大时
e.患者对预期的美学效果有不切实际的期望时
f.牙齿有不良充填体时
g.磨耗、磨损或严重的酸蚀造成的牙硬组织缺损
h.釉质厚度，美白治疗效果不佳（如有凹坑状缺损等釉质缺损的患牙）
i.表面隐裂纹或折裂纹较深时
j.前牙大面积充填体，且已有敏感症状
k.存在病理性问题，如根尖周病变
l.患者依从性不佳不能或不愿意按要求时间佩戴美白托盘
m.孕期或哺乳期患者美白剂对胚胎或婴幼儿发育的影响尚不清楚
n.牙齿对冷、热、甜及触碰极度敏感时。
r.吸烟和美白治疗不能同时进行，这可能会促进吸烟的致龋作用。(存疑，疑为烟斑着色，不是致龋）
第三节：其他替代方案
a.瓷贴面
b.复合树脂贴面
c.复合树脂粘接修复
d.全冠修复
第三章：方法流程
诊室美白和家庭美白要结合。
第一步：初诊咨询
a.牙齿美白的优点
b.任何可能的副作用（牙齿敏感，牙龈刺激）
c.治疗计划和周期及多次美白治疗的可能性
d.美白期间注意事项（茶、咖啡、烟的控制）
e.原修复体替换的可能性（白纸黑字）
f.可能进一步美学治疗
第二步：所有牙齿的临床检查
a.全面临床检查评估口腔环境（参考治疗计划）
b.近期的影像学检查（观察是否有根尖周病变髓腔大小）
c.变色牙齿首先测量牙髓活力
d.死髓牙先考虑根管治疗做好根尖封闭
e.评估牙龈退缩牙齿裂纹（托盘设计及敏感）
f.评估牙齿透明度（透明度高牙齿美白不佳）
第三步 术前颜色评估
a.与患者讨论美白可能达到的颜色
b.根据比色板类别一般可达到2-3个色阶
c.签字确认
第四步 制定治疗计划
a.建议分牙列美白（费用低有对比）
b.必要时上下牙列同时（例如婚礼等）
c.强调复诊的重要性
第五步 制取印模
a.藻酸盐印模材（不能用硅橡胶，太精确，对牙有矫治力）
b.印模材调拌机
c.钢或硬塑托盘
d.先加牙抹匀牙合面及轴面放入托盘
e.精细记录清晰牙齿形态及时灌模
第六步 选择合适的美白材料
a.家庭美白首选过氧化脲（考虑pH值及有效时间和过氧化氢浓度）
b.先从低浓度开始10%（逐渐适应美白过程降低敏感度）
c.浓度与最终结果关系不大（浓度越高厚度越厚敏感几率增加）
d.欧洲标准过氧化氢浓度低于6%
第七步 美白治疗介绍
a.美白治疗前常规口腔洁治
b.洁治后敏感与漂白敏感正相关
c.牙龈炎症或洁治后敏感建议两周后美白(GC护牙素）
d.2周后复诊根据情况可以考虑先进行诊室美白作为美白治疗的开始。
第八步：（诊室美白后）托盘就位
a.检查托盘适合性、固位力及牙龈区域的伸展
b.伸展过度剪刀修剪丝瓜瓢抛光刷抛光或火焰光滑
c.标准：托盘密合不刺激牙龈保持美白材料与牙齿接触
d.模型上示教患者涂布美白剂及用量和清除多余美白剂（勿吞）
诊室美白后24h才能戴家庭美白。用脱敏剂当成美白剂示教。
e.指导患者刷牙使用牙线后戴入美白托盘
f.管理患者书写美白日志记录不适随时与医生沟通。
第九步 治疗方案讨论
a.美白托盘戴用的时机和时间取决于患者的生活方式
b.美白时间根据个人的时间安排
c.患者记录美白日志非常重要（必要时可作出更改）
d.根据牙齿颜色不同可设计不同美白组合（例如尖牙16%）
周期一般4-6周，每天若干小时
第十步 美白复诊
a.每两周复诊评估
b.检查牙龈刺激情况（是否需要修整托盘）
c.给患者新的美白日志记录
d.将同样的比色板放在同样的位置拍照记录。
e.5-6周牙齿颜色变化降低到平台期（美白即将结束）
f.收回完好托盘清洗消毒保存（防止患者过度美白）
第十一步 牙齿美白后的保持
a.牙齿颜色变浅患者满意即可结束（参考巩膜颜色）
b.强调维护治疗的重要性（定期洁治）
c.2-3年可以润色美白（托盘无变形可在2年后家庭美白一周）
d.强调牙齿白带来的社交益处
个人总结：本期主要讲了3个内容。1.美白剂成分：增稠剂，尿素，甘油，表面活性剂及分散剂，脱敏剂等。CP的浓度约为HP的三倍。2.美白治疗计划：美白是美学治疗的开始，在美白开始前应该进行详细的问诊，全身及局部的详细检查，影像学检查。并进行有效的医患沟通。要管理患者期望值。术前术中术后各拍6张照片。3.家庭美白的相关内容。诊室美白和家庭美白要结合，家庭美白优于诊室美白。分十一步：①初诊咨询；②所有牙齿临床检查；③术前颜色评估；④制定治疗计划；⑤制取印模；⑥选择合适美白材料；⑦美白治疗介绍；⑧托盘就位；⑨治疗方案讨论；⑩美白复诊；⑪牙齿美白后保持。看了书感觉有人这么整理一下蛮好，我自己看书也应该争取整理到这种程度，当然也少不了临床实操然后总结。
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