这是2019新锐读会第一期课程的听课笔记，我问了周锐老师和锐读会的工作人员，允许在公众号上发布的。在此感谢周锐老师！
直播时间：20190809
前言
家庭美白，25年。诊室美白，125年。
挑战在于，如何检索到最新的信息，如何比较不同的技术和方法。
很多医生对美白的理解停留在技术细节，操作流程上。对原理不理解，还是会出问题。
第一部分：概述及牙齿美白技术总论
第一章 概述
牙医对技术的学习往往是客户主诉所引导，趋势更微创、无创。
牙齿美白后，有80%的案例会转化成其它项目。
第二章 总论
1.牙齿美白的历史回顾
家庭美白，25年。诊室美白，125年。几千万案例。
2.牙齿美白是否属于牙医专业治疗？
属于牙科专业治疗，应该接受专业培训。
3.分科？
修复科。80%美白患者会接受进一步的美学治疗。
例如：先美白再做瓷贴面，减少备牙量。
4.非专业牙医从事牙齿美白是否合法？
不合法。
第二部分 牙齿变色
第一节 概述
1.牙齿变色是牙面发生物理和化学反应的结果。
2.不分牙列和年龄。
3.解剖结构不同部分吸收不同色素。
4.内源性变色随年龄增长增加。
5.内源性变色男性发病率多于女性：生活习惯因素
第二节：健康牙齿颜色的决定因素和影响因素
1.决定因素
主导因素是牙本质。诊室美白主要作用在釉质上，时间较短暂，对牙本质影响少。要美白牙本质，两个要素：时间，频率。
因此诊室美白更多是美白釉质表浅色。家庭美白满足美白牙本质，更加持续有效。
2.影响因素
a.冠部釉质颜色：年轻恒牙矿化不好，厚，很难看清本质颜色，显白。
b.釉质的半透明度及矿化度：老年人釉质透明，透出牙本质颜色，黄。
c.釉质厚度
d.牙本质饱和度、厚度和结构
e.继发性牙本质或第三期（创伤性）牙本质形成
f.修复体或充填体
第三节 牙齿变色的分类
1.外着色与内着色的原始定义与新定义
1）外着色（外源性着色）
a.原始定义：某种物质导致釉质表面着色或发生破坏。
b.新定义：可通过常规预防性洁治轻易去除的着色。
2）内着色（内源性着色）
a.原始定义：牙齿内部结构被变色物质渗透
b.新定义：牙齿基质内部着色无法通过预防性洁治去除。
2.发育期（萌出前）着色的发病机制临床表现和分类
1）釉质本质发育缺陷
a.釉质矿化不全：牙面白斑
b.釉质发育不全：牙面白斑，条纹
c.轻度漂白或研磨再矿化重度则粘接修复。
2）氟斑牙
a.病因：高氟水源，过度氟制剂使用，高氟牙膏。
b.表现：开始为白垩色或褐色不规则斑块。
c.治疗：漂白，微研磨，再矿化，粘接修复。
3）四环素牙(7岁前服用）
a.病因：四环素分子鳌合羟基磷灰石中的钙离子（主要发生在本质内）；萌出后发生感光氧化导致变色。(前牙比后牙明显的原因：见光多）
b.治疗：表浅的，轻度的，可以漂白。二度，漂白有效，但时间长。三度，时间更长。
4）牙齿发育间疾病和创伤
高热等，多次服用阿莫西林（阿莫西林牙）。血液疾病，肝胆疾病。影响1和6最多。
3.发育完成后（萌出后）着色的发病机制临床表现和分类
1)米诺环素牙齿
二代四环素。青春期青春痘长期使用米诺环素等。
a.病因：米诺环素分子鳌合离子形成不可溶解的复合物导致变色
b.表现：染色程度轻于四环素
c.特征：智齿可发现环状染色，15-22岁间接受痤疮治疗
2)牙髓改变
a.病因：细菌、机械或化学刺激
b.表现：坏死或充血
c.治疗：治疗后内漂白
3)牙本质过度钙化
a.病因：短期内牙髓血供受到影响导致牙本质破坏不规则钙化物沉积在髓腔壁。
b.表现：透明度降低黄或黄棕色。
c.治疗：诊室或家庭漂白。未必是死髓牙。
4)龋坏及充填材料
a.病因：龋的破坏及脱矿牙本质和充填材料
b.表现：牙齿变色
c.治疗：去腐充填或根管治疗后内漂白。
5)增龄变化
a.病因：釉质由厚变薄纹理小时，本质由薄变厚颜色变深。
b.表现：透明度降低黄或黄棕色。
c.治疗：漂白（绝佳适应症）
6)功能运动和副功能运动
a.病因：磨损或磨耗等功能运动或副功能运动
b.表现：本质暴露修复性牙本质形成颜色加深。
c.治疗：解决咬合问题后可以漂白。
7)日常获得性色素
a.病因：外源性或外源性导致内源性着色（吸烟，尼古丁进入釉质内部）
b.表现：色源不同表现不同
c.治疗：清洁后漂白
游泳也会
8.1)化学物质（氯已定）
a.氯已定漱口液着色：相关阳离子先附着在牙面和粘膜表面，另一些抗菌作用的阳离子基团可结合饮食中的着色成分。霉褐变。
不要轻易让患者反复使用氯已定漱口。
8.2)化学物质（铁等金属）
a.铁类制剂着色病因：服用补血药物或工作环境
b.表现：暗棕色或褐色染色颈部偏重。
c.治疗：治疗结束后漂白剂改善环境。
第三部分：牙齿美白的科学原理
第一节：牙齿美白的治疗原理
1.牙齿结构：釉质及牙本质的孔隙结构
釉质本质都是多孔的。
a.釉质被认为是一层半透膜（例如上障后脱水）——通透性。
b.本质结构也是多孔结构（如牙本质小管）——通透性。
c.过氧化氢分子相对低的分子量——通过性。
d.氧和超氧自由基本身的穿透能力——穿透性。
2.药物：过氧化剂
CP:过氧化脲 家庭美白
HP:过氧化氢 诊室美白
SP:过硼酸钠 死髓牙内漂
真正起作用的是过氧化氢。
3.反应原理：氧化还原反应
a.美白作用——过氧化氢起到氧化剂和氧合剂作用
b.将牙齿内的色素分子氧化（黄色嘌呤——无色嘌呤）
c.与颜色自由基生色团反应破坏其双键
d.过氧化氢需要足够的时间和频率去除色素分子（家庭漂白的趋势）
第二节 美白治疗对口腔环境的影响
严密保护牙龈，对口腔组织无伤害。
a.改善口腔健康（尤其牙龈）
b.减少菌斑附着（尤其树脂修复体）
第三节 美白凝胶的作用过程及如何变白
1.釉质及本质的孔隙结构
2.先从薄弱的地方渗入（白斑、裂纹、缺损）
3.约5-15分钟渗入牙髓（浓度、时间）
诊室用的高浓度过氧化氢（35%-40%），到达髓腔会引起牙髓血管通透性增加，疼痛（未必会造成牙髓炎）。
渗透路径：釉质-牙本质小管-成牙本质细胞-冠周牙本质
第四节 美白显效的速度与美白潜力评估
1.牙齿结构分析
年轻人：牙釉质多孔，白。
老年人：牙釉质光滑，黄。
年轻者漂白速度快。
老年人漂白术后反应持续长（别做太多诊室美白，最多两次。可做家庭漂白）
2.牙位结构特点及评估基准
上2>上1>上3
临床上评估基准是中切牙。
美白剂浓度3较高，1,2较低。
3.美白潜力评估
a.评估方式：牙齿脱水效果
开口器：口唇隔离
牙龈保护剂：牙龈隔离
用气枪吹牙，如果牙瞬间变白，说明牙齿孔隙大，美白效果好。如果牙齿变化不明显，漂白速度慢。
b.脱水效果与美白效果速度及敏感相关
c.评估意义：确定美白疗程和敏感评估。
因此不能只做家庭，或只做诊室，两者结合。通过诊室来评估。
第五节 “美白爱好”及“美白成瘾”
如果牙齿白过巩膜若干色阶，不能再做美白。
第四部分 牙齿美白材料
第一节 牙齿美白材料的进化
第一代：液态形式易渗漏托盘需要储药槽
第二代：凝胶形式可固定并粘附牙齿表面
第三代：凝胶中加入光滑磨料如硝酸钾、氯化物及无定形磷酸钙
第二节：牙齿美白材料的成分组成及作用
1.牙齿美白常用的化学药物
由牙医提供的
过氧化氢(HP)：浓度范围3%-35%
过氧化脲(CP)：浓度范围10%-35%
含酶美白产品：含3%CPS和乳过氧化物酶，增强美白效果
替代产品（均有害）
过硼酸钠
碳酸氢钠
二氧化氯
2.美白凝胶成分
略，正规的相差不多
3.牙齿美白材料的成分作用
1)增稠剂（羧乙基聚合物）
a.含羧乙基聚合物的产品可缓慢释放氢（快型1h, 慢型2-3h）
b.增加凝胶粘稠度改变触变性易与牙齿吸附。
c.调节氧释放速度降低气泡效应保持吸附足够时间渗透到牙齿内
d.粘稠度提高似乎可以阻止唾液对过氧化氢的分解提高美白有效性。
2)尿素
a.尿素为人体天然代谢产物唾液腺可分泌（唾液、龈沟液）
b.尿素可自发或通过细胞代谢分解为氨和二氧化碳
c.美白剂中使用尿素的目的可稳定过氧化氢提高凝胶的PH值。
看产品要看是否含有碱性制剂成分，如没有可能造成釉质伤害。
d.可增加抗龋能力促进伤口愈合刺激唾液分泌。
个人总结：美白我只在进修的时候做过一例诊室美白，还因为牙龈没封闭好伤到患者牙龈。另外对美白的效果还有疑虑。正好跟周老师系统学习一下。
牙齿美白有很长的历史了，家庭美白有25年历史，诊室美白有125年的历史。牙齿美白属于牙科专业内容，应由专业人士进行。
牙齿变色分为内源性和外源性的。前者不能通过预防性洁治改观，后者可以，但有的（如烟斑）是混合性的。牙齿颜色的主导因素是牙本质，诊室美白主要针对牙釉质，对牙本质改变不大。改变牙本质颜色需要时间和频率，家庭美白可以满足。
牙齿美白的原理：牙釉质和牙本质都是疏松多孔的，美白剂中的过氧化氢可以进入这些孔隙，与色素分子发生氧化还原反应，将色素分子氧化，与颜色自由基生色团反应破坏其双键。从而改变牙齿颜色，提高色阶。这些反应都需要一定的时间和频率。
进行了严格的牙龈保护以后，美白对口腔组织无伤害的。诊室美白使用的高浓度过氧化氢，可能渗透进入牙髓，造成牙髓血管通透性增加，产生牙髓反应。
年轻人釉质多孔，美白效果快，老年人釉质光滑，美白效果慢，术后反应时间长。美白显效时间，上2>上1>上3，所以3的美白剂浓度高于1，2。临床美白效果评估的基准是上1。美白潜力评估的方法是做脱水实验。美白剂的成分除了主要的产生过氧化氢的制剂外，还有增稠剂和碱性物质等。
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