书名：Tooth Whitening Techniques
作者：Linda Greenwall 主编
译者：无
出版者：Taylor & Francis Group
版次：2017年第二版
读书笔记（开始时间：20190813）
前言
家庭美白超过25年，诊室美白超过125年。
第二版序言
本书使牙医及其团队对关于牙齿美白的整个主题有深入和全面的理解。安全的牙齿美白需要对主题的理解，对科学文献的知识，以及理解如何进行一个口腔健康评估和口腔检查。研究显示80%的选择牙齿美白的患者还选择了进一步的口腔美学修复。进行牙齿美白要遵循所在地的相关法律规定和行业规定。比如在欧洲，牙医协会限制只能使用浓度低于6%的过氧化氢。
第一章 牙齿变色（Discoloration of teeth）
牙变色影响31%的男性及21%的女性。
自然健康牙齿的颜色
牙齿的位置，厚薄，牙釉质和牙本质的透明度都影响牙齿的颜色。
健康牙齿的颜色主要有牙本质决定，并受以下因素的影响：
①覆盖牙冠的牙釉质的颜色。
②牙釉质的透明度，这受矿化程度的影响。
③牙釉质的厚度，在咬合面和切端边缘较厚，在颈1/3较薄。
④牙本质的强度，厚度，以及结构。
⑤继发牙本质或修复性牙本质的形成。
⑥充填体的存在。
牙变色的分类
外源性着色是着色可以很容易的被预防性洁治所清除的着色。
内源性着色是内生性的着色进入牙齿结构内，不能被预防性洁治所清除。
一些牙变色是二者的结合，如牙齿表面的尼古丁着色是外源性着色，但是尼古丁也能进入牙齿，形成内源性着色。
1.牙发育过程中的变色：
①牙釉质和牙本质发育缺陷
②氟牙症
③四环素牙：分四度，一度黄到灰；二度黄-棕到深灰；三度蓝-灰到黑；四度深色，漂白无效。一度到二度适合漂白。
④牙齿形成阶段的疾病或外伤。
2.牙发育后形成的变色
①米诺环素牙：是二代四环素。
②牙髓改变
a.牙髓坏死：细菌，机械或化学刺激引起。髓腔内物质进入牙本质小管引起牙齿变色。在漂白前需要进行牙髓治疗，然后用内漂白或外漂白技术。
b.牙外伤导致的牙髓出血。
③牙本质过度钙化。
④龋坏
⑤修复材料和牙科治疗过程。丁香酚导致橘黄色的着色，牙髓治疗材料（如银尖等）和残髓导致灰或粉色改变。银汞合金等导致牙齿变灰。
⑥增龄性变化。
a.牙釉质改变：厚度和表面纹理都有改变。
b.牙本质沉积。
c.唾液成分的改变。
⑦功能或机能改变
a.腐蚀：由于化学过程导致的牙体硬组织丧失。
b.磨耗。
c.磨损。
⑧日常获得性着色：牙石，烟斑，食物和饮料，口腔健康状况差，口腔保健好（常发生于儿童的黑色的色素沉着，常发生于有良好口腔保健的父母，特别是在颈部边缘。有时发生于地中海饮食的父母），游泳者结石（由水中的氯导致）。
⑨化学性着色
洗必泰，金属（铜，镍，铁等），单宁等色素。
第二章 牙齿美白的科学（The science of tooth whitening）
最近25年研究很多，但还有很多问题没搞清楚。本章的目的是理解在牙齿美白治疗背后的科学基础，以及美白剂如何美白牙齿。
1.美白剂如何作用？
美白剂中含有过氧化氢，化学式H2O2,其结构式为HO-OH。美白剂与色素物质发生氧化还原反应。当美白剂置于牙齿表面时，反应的氧被释放，变色物质含量降低，变成色浅的物质。当过氧化氢分散通过牙齿结构，进入牙本质小管，反应开始发生。釉质可以被认为是一个半透膜，其允许美白凝胶进入牙体。釉质的表面区域很重要，美白的主要机制是一个复杂的氧化还原反应，释放氧，以及其它自由基。这些氧和自由基在牙齿美白过程中发挥着主导作用。它们可以通过釉质进入牙本质。
美白凝胶在5-15分钟内从釉质进入牙本质和髓腔。美白凝胶也可以进入牙齿最薄弱的部分，那些裂隙或者矿化不全的区域，例如有白斑的区域。必须告知患者白斑的区域可能在漂白过程中会变得更白。
诊室美白是一个很复杂的过程，有很多影响因素，包括：①美白凝胶的pH值；②使用方法和使用凝胶的牙釉质的厚度；③入射光的波动；④光激化的长度；⑤牙齿大小；⑥选择性吸收的光的波长。
2.美白是否影响口腔环境？
美白能促进口腔健康，最早的美白剂，是用来治疗正畸过程中肿胀的牙龈的。美白剂能减少牙齿表面唾液蛋白的黏附，影响细菌在牙面上的黏附。
3.牙齿美白剂在牙齿上如何工作？它如何使牙齿变白的？
美白凝胶中的过氧化氢产生的氧在5-15分钟内穿过牙面进入牙釉质，牙本质和牙髓。接着氧与牙体内的色素分子相结合，黄色的色素分子变成白色的，从而改变牙齿的颜色。氧在接下来的两周内随着凝胶的持续使用而停留在牙体内。氧被释放并美白牙齿。色素分子进入牙齿的途径和美白凝胶进入牙齿的途径是一样的。美白过程是多方向的。
美白凝胶在5-15分钟内进入髓腔。过氧化氢的浓度越高，其进入牙齿的速度就越快。动物实验表明过氧化氢可以诱导并增加牙髓血管的通透性。这种通透性的增加更取决于作用的时间而不是过氧化氢的浓度。研究表面美白凝胶能在45分钟内维持过氧化氢的浓度，其渗透性是时间依赖的。
下牙的美白速度要低于上颌，因为下颌有唾液腺开口。
4.哪颗牙美白最快？
与牙齿解剖结构和内部结构相关。年轻恒牙美白得更快。尽管它们有更大的髓腔，这并不会使其更易敏感。老年患者也能很好的美白，美白并没有年龄上限。老年人美白需要更长的时间，因为其继发牙本质和第三期牙本质积累了很多。牙齿美白的速度：2>1>3。原因是其牙根更长，牙本质也更厚。另外其颜色常比1,2要深一些。
牙齿的美白潜力
术前评估很重要。可以通过牙齿的脱水形式来评估。在牙齿脱水时，根据其脱水效应和脱水方式来评估牙齿的美白潜力。当使用强力美白(power whitening)时，更高浓度的美白剂能更快的渗透进入牙齿。过氧化氢的浓度越高，美白过程越快，敏感程度也越高。过氧化氢只在30-60分钟内释放氧，而过氧化脲则在2-10小时内释放氧。过氧化氢会增加牙本质的渗透性。
牙齿的脱水因素与牙齿的美白潜力相关。牙齿美白的途径与牙齿的解剖结构有关。牙釉质和牙本质的数量，遗传因素，白色斑点和牙齿表面缺陷，任何充填体，牙变色的病理原因，患者的年龄等，都有关系。脱水也是一个因素：当牙齿脱水时，在薄弱的地方脱水更厉害（如白斑，色素沉着区域等）也更迅速。年轻恒牙也脱水得更迅速，而老年恒牙脱水需要更长的时间。当患牙与牙龈隔离开的时候，这种情况更明显。当牙齿与唇颊等部位隔离后，脱水效应和美白效应是同样的模式。
一些患者有嘴唇过短的问题，牙齿的一部分在嘴唇静息时会暴露过多的牙齿。这可能导致牙齿的不均匀的暗影，原因是暴露部分反复脱水，使釉质变薄，牙本质变厚。对这些患者做美白要警告患者，美白过后脱水线并不会消失，牙齿对美白的反应也会分成两个部分。(以上是作者经验，并未在研究中被讨论过。需要进一步研究）
使用巩膜作为参考点
用巩膜的色阶来作为美白可以达到的效果的参考点。
5.过度美白和美白成瘾（“BLEACHOREXIC” OR “BLEACHOHOLIC”）
用巩膜色阶来识别，如果牙齿比其巩膜还白，那就不用做了。
6.对18岁以下患者美白？
欧洲法律不建议对18岁以下患者做美白。但研究显示特定条件下对其做美白是安全的。主要是特别的釉质和牙本质疾病，如釉质发育不全，切端发育不全等。之前认为18岁以下做美白不安全的原因是其宽大的髓腔，但是研究显示这是没关系的。
第三章 牙齿美白材料（Tooth Whitening Materials）
介绍
我们目前使用的是第三代家庭美白材料。
第一代：液体形式的材料。这些材料会漏出托盘，需要持续更新材料。
第二代：是粘性的，凝胶形式。
第三代：浓度不同，含有硝酸钾，氟化物，以及非离子磷酸钙盐。
过去200年尝试了各种美白化学物质，最有效的是过氧化氢和过氧化脲。
1.美白材料里的化学成分
①过氧化脲(Carbamide Peroxide, CP)
CH6N2O3，以10%的凝胶的形式存在。它会分解为3.35%的过氧化氢和6.65%的尿素。主要用于家庭美白。
②过氧化氢（Hydrogen peroxide, HP）
大多数美白剂含有该成分。它会分解为水和氧。氧分子进入牙齿并与色素分子结合，使其氧化后形成色浅的物质，从而漂白牙齿。
③增厚剂（Thicening Agents）
a.聚羧乙烯(Carbopol)：能减缓氧释放的过程，增加美白剂的粘性，减缓气泡的产生，防止唾液腺受到伤害。
b.Polyox（多碳化合物）：商业机密。
c.UREA（尿素）：唾液里也含有尿素。能稳定过氧化氢，提高溶液pH值，其它作用。
④媒介（Vehicle）
a.甘油（Glycerin）
b.乙二醇（Glycol）
c.表面活性剂和色素分散剂（Surfactant and pigment dispersants）
⑤防腐剂
⑥调味剂
⑦脱敏剂
a.氟化物
b.硝酸钾
c.ACP
d.其它成分。
(还有其它成分，略了）
美白剂对釉质的效应
①表面纹理：电镜检查发现它们对牙釉质表面的改变很小或没有改变。
②表面硬度和耐磨性：美白剂对釉质表面硬度无影响。但也有实验显示10%过氧化脲处理会显著降低釉质硬度。使用氟化物有助于釉质再矿化。硬度的降低的原因是釉质脱矿，而脱矿也会导致耐磨性的降低。
③釉质微硬度：51%的案例美白后有微硬度降低，49%没有。与用人造液体保存样品相比，用人类唾液保存样品的微硬度下降的比例更小。(说明在唾液中可以再矿化的）
④化学成分：釉质表面的碳，碳氢化合物等，会被氧，钙，磷等替代。使用美白剂后牙体的钙/磷比例会显著下降。
美白剂对牙本质的效应
体外实验，10%过氧化脲置于牙釉质上会改变牙本质的颜色。牙本质连接在美白后会被改变，玷污层会被去除。玻璃离子与牙本质之间的连接也会改变。因此建议美白后2周以上再做牙本质粘接。
美白剂对牙髓的效应
美白剂会渗入牙髓，导致一些敏感症状。渗入会发生在治疗5-15分钟内。使用过氧化氢渗入髓腔的情况较少。3%的过氧化氢溶液能降低髓腔血管的通透性。这种效应是短暂的，仅在治疗过程中发生。没有长期的敏感性。轻到中度牙齿敏感和牙龈刺激是美白最常见的副作用。
美白剂对牙骨质的效应
近来的研究显示美白剂对牙骨质无影响。
患者对家庭美白的反应：1994年的研究，治疗后1.5年有74%的患者感到满意，在治疗后3年满意度62%，治疗后7年满意度35%。没有一个患者报告牙齿色阶回到初始状态。
颜色和色阶反弹
在治疗后2周，就有轻微的反弹。2周后，过氧化氢产生的氧消失了。必须告知患者有这个可能。反弹的原因是美白使色素分子降低，而患牙对着色因素更加敏感。有研究显示治疗后54个月内的颜色是稳定的。也有报道治疗后6个月颜色反弹的比例是4%。色阶保留的比例，在1年内为90%，在3年内为62%，在7年内至少为35%。使用家庭美白7-10天的成功率是95%。
美白剂对充填材料的影响
使用过氧化脲会对含丙烯酸甲酯的临时冠材料产生橙色斑点，银汞合金会在美白期间变成绿色（铜会被还原）。
这本书是周锐老师美白课程的蓝本，上面三章应该就是上周第一次课程的内容。先听了课，再来读书，感觉能把厚书读薄还是不简单的。要知道哪些东西重要，然后浓缩到两个小时的课程里。不过对我来说，参加锐读会，除了学习专业知识以外，另一个动机是刻意练习自己的学习技能。所以除了听课，我还会按进度去读原文的。别把锐读会当成“罗辑思维”啦！
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