听课时间：20190807
把学科知识变成点，逐一攻破。
第一部分：复合树脂用于后牙的原因
1.美观
优于银汞。
2.生物微创
粘接固位，保留更多的牙体组织。
3.增强剩余的牙体组织
第二部分：复合树脂材料的选择、优点、缺点，以及修复的解决方案。
1.后牙树脂材料的选择
1）微混填料树脂
2）纳米微混填料树脂
材料差别不大，最重要是用好。
2.树脂修复的优点
1）有很好的物理机械性能（含有氧化硅，氧化锆）
2）X线阻射性（术后质量检查，复查继发龋）
3）与牙本质有接近的弹性模量。
牙釉质80-85GPa
牙本质14-20
微混合层3.6
树脂粘结剂1.8
流体树脂4-6
微混合树脂10-20
4）耐磨性为10.3μm/年，与牙釉质和银汞相媲美
5）适应症和粘接技术选择得当，有很好预后。
6）减少根管治疗的适应症（深窝洞，需要RCT后髓腔固位的情况）
3.缺点及适应症
1）聚合收缩（直接修复大面积牙体缺损）
2）与牙本质和牙骨质的粘接稳定性（龈下釉质较薄或缺失）
3）银汞合金常用于位于龈下以及口腔卫生条件不佳的。
4）金合金高嵌体。
a.咬合空间<1mm时
b.夜磨牙等情况
4.后牙树脂修复的方案
1）直接修复
2）半直接修复（自己制作）
3）间接修复（技师制作）
第三部分 后牙牙体组织修复重建的目标
1.边缘与生物学宽度之间的关系（直接和间接修复）
1）传统的修复要求有明确的肩台或边缘线
2）粘接修复并没有明确的要求（有釉质的情况下）
3）无论传统还是粘接修复都要求龈壁边缘去腐净到牙周附着组织有正确的关系。
4）当龈壁边缘与牙周组织附着有异常时考虑干预处理方案。
2.正确的咬合功能
1）修复体要为咬合提供稳定支持。
2）没有早接触。
3）没有侧方牙合干扰。
4）没有前伸牙合干扰。
3.正确恢复牙齿形态和美学
4.确保边缘的密合性。
1）对修复体的寿命至关重要
2）对根方的封闭也很重要。
第四部分 后牙修复重建时面临的问题
1.牙体组织的大量缺损（冠间牙本质概念）
牙合面釉质一下，髓底以上的牙本质。
牙尖力臂：牙尖相对釉质底部的力臂。
画个图吧
2.龈壁边缘位于龈下（印模、扫描、粘接）
龋坏到龈下形成龈下边缘。
取模，扫描，上障，粘接都有问题
橡皮障能隔离三液（唾液，血液，龈沟液），还能隔离口气。
3.龈壁釉质缺失后龈壁边缘的封闭性考量
4.生物学宽度的问题（龈壁边缘和牙周附着的关系）
软组织阻碍我们的操作，阻碍了我们对边缘的识别。
用拔阻生牙的思路考虑，判断阻力并处理。
考虑两个问题：软组织处理、龈壁怎么办？
5.橡皮障放置的问题
暴露龈边缘。
第五部分 后牙牙体组织大量缺失适应症选择考量
1.适应症选择概述
1994年日内瓦大学提出的分类方法，后牙树脂修复方式分三类：
《Adhesive Metal-Free Restorations》
1）直接法：一次预约就诊口内直接修复完成。
2）半直接法：一次预约就诊分口内制备口外制作椅旁完成。
3）间接法：多次有约就诊医师和技师合作完成。
2.后牙大面积缺损适应症选择需考量的因素（全身，局部）
1）全身因素
口腔卫生状况、龋易感性、口腔副功能（夜磨牙，牙合干扰等）、年龄、美学要求、经济因素。
2）局部因素
窝洞形态大小、修复体的数目、洞边缘的位置、年龄、牙颈部剩余釉质的量的多少、牙在牙弓中的位置。
前牙大面积缺损的风险更高。
总结：直接修复VS间接修复
1）直接修复适应症
a.预防性充填洞型（窝沟点隙龋）
b.小到中等的一类二类洞
c.二类洞颈部存在牙釉质的。
2）半直接及间接修复的适应症
a.牙体大面积缺损
b.累及牙尖及多颗牙修复时。
c.颈部釉质厚度薄或不存在牙釉质。
半直接修复要有CAD/CAM等。
原因，间接修复不用考虑树脂收缩的问题。树脂与牙体的间隙可以用水门汀来封闭。
3.后牙直接修复中的缺陷（聚合收缩及解决方案）
1）定义：单体->聚合物，体积会缩小。
2）聚合收缩产生的影响
a.洞壁发生扭曲变形或微米级的折裂
b.如发生在洞边缘的粘接界面可导致微渗漏活髓牙可发生术后冷热敏感（外边缘破坏）
c.如发生在髓壁的粘接界面上可导致因界面破坏小管液外渗随压力变化引起术后敏感（术后咬合痛）
（这个我碰到过，很头痛）
3）临床中应对聚合收缩提高修复体的边缘密合性采取的应对措施。
a.大块树脂充填时光固化灯头部末端设计的改良
b.树脂中添加无机填料如瓷成分。
c.分层充填技术。
d.流体树脂衬底。
上述方案不足以补偿大面积缺损。
4.后牙半直接修复和间接修复的优势
1）树脂嵌体或者瓷嵌体在体外完全固化聚合或烧结完成降低了口内的收缩。
2）最大程度的保证了内外边缘的密合性。
3）延期收缩仅存在树脂水门汀界面上应力效应不明显（水门汀层薄且弹性模量偏小）。
4）固化炉的光热反应提高了修复体的物理性能（耐磨性和尺寸稳定性）
固化灯不能做树脂嵌体。
5）更好的恢复解剖外形在牙合架上更好的恢复咬合接触。
5.多颗牙及牙尖修复时修复方法的选择和依据
1）材料的耐磨性
树脂嵌体5年平均磨损13.2μm/年，总的平均磨损水平12-15μm/年。
2）修复的平均使用寿命
15年内每年失败率：银汞3%，树脂直接修复2.2%，树脂高嵌体2.9%，全瓷1.9%，金合金高嵌体1.4%。
3）适应症的选择以及操作者在治疗中的重要性是关键。
第六部分 后牙龈壁釉质缺失时牙本质和牙骨质封闭性的考量
1.牙本质和牙骨质粘接因素的考量及稳定性。
1）釉质的酸蚀粘接结果是可以信赖的。
2）牙本质和牙骨质粘接结果受很多因素影响
酸蚀、干燥、预处理、粘接剂涂布、粘接剂的聚合程度。
3）牙本质和牙骨质的粘结面的长期稳定性其实还尚未完全解决。
4）研究显示IDS配合间接修复方式明显提高成功率。
2.后牙龈壁釉质缺失时半直接及间接法洞型制备的要求。
1）洞壁清晰连续的外展
2）洞壁内侧去腐净内线角圆钝
3）釉质洞缘处无需制备洞斜面
4）龈壁位置放在龈上（橡皮障上）
5）保留更多的牙体组织。
6）通过内部重建控制水门汀厚度为一薄层（控制树脂聚合的收缩应力）
7）龈壁在龈下时考虑CMR技术或牙周手术。
3.龈壁提升的步骤
1）概述：1998，牙体边缘再定位技术（Coronal Margin Relocation, CMR）
2）当龈壁位于龈下较浅的位置时我们可以通过复合树脂来提升原有龈壁。
3）优点
a.简化临床上修复体的粘接过程。
b.相对冠延长来讲是一种无创的选择。
4）Olsburgh提出操作过程（只限于位于龈沟较浅的位置）
a.橡皮障完全隔离术区
b.使用改良Tofflemire成型片系统严密贴合龈壁。
贴不好，可以在成型片上再插一个成型片。
c.碳酸氢盐溶液彻底清洁窝洞
d.三步法粘接处理或者两步法自酸处理。
e.高无机填料流体树脂厚度1-1.5mm。
f.提升至龈上约1mm方便下次修复体的粘结上障。
4.后牙龈壁提升时流体树脂的应用
1）常规流体树脂的特点
a.无机填料比例约为44-55%。
b.稠度较低树脂基质含量较高。
c.体积收缩大单应力收缩较小。
d.较低的弹性模量（3.6-6.7GPa）较高的弹性形变水平和流动性。
e.多数学者认为内部重建时流体树脂可作为补偿收缩及应力的缓冲层（常规步骤）
f.常规流体树脂作为龈壁提升首层有争议。
2）Dietischi认为采用高无机填料的流体（弹性模量在7.6GPa）
可作为内部重建衬层，也可以作为龈壁提升首层。
5.后牙龈壁提升时流体树脂应用的原理及理论依据
1）龈壁缺少釉质的情况下使用流体树脂来做龈壁提升是必不可少的步骤
2）原理和依据
a.牙体组织和树脂修复体之间铺放0.5-1.0mm流体树脂利用其弹性缓冲树脂水门汀的收缩稳定粘接界面。
b.放置成型片和楔子后使用流体树脂利用流动性可平整洞底并封闭龈壁。
c.流体树脂处理龈壁后可以使用车针修形可以在垂直向上提升龈壁的高度。
d.IDS后使用流体树脂可以提升牙本质的粘接强度。
e.增加界面疏水性阻止小管液渗出稳定粘接界面。
f.树脂和树脂材料之间在30天内可以有效的粘结但是树脂间接修复体建议7-10天完成最终粘结。
g.最终粘结时IDS界面喷砂流体可抵抗喷砂。
3）橡皮障在整个过程中必不可少
a.隔离血液、唾液、龈沟液及呼出的湿润气体污染。
b.文献中发现牙面污染后形成唾液膜产生极低的表面张力阻止粘结剂的渗入。
第七部分 后牙龈壁位于龈下时与牙周关系的考量
1.概述
1）最终修复体与其周围软组织的关系也会决定治疗的成功
2）2000-2006年回顾性的临床研究
磨牙的高嵌体和覆盖体几率较高，大部分患牙也仍然可保持其活髓状态（64%）
将近12%的活髓牙和32%的RCT后患牙，需要冠延长手术来显露较深的龈下边缘。
2.龈下边缘与牙周组织关系考量的四个原则
1）修复体对牙周组织的健康的影响首先取决于牙体制备。
2）任何情况下修复体边缘都不能侵犯生物学宽度并且要求清晰完整方便扫描和印模。
3）牙体预备，完成和抛光阶段边缘都要求精确。
4）满足患者日常家庭护理和牙医定期复查维护的要求。
3.龈下边缘对牙周组织的影响
1）生物学宽度：结缔组织附着+结合上皮，约2.04mm。
2）龈下边缘的修复体对牙周组织的影响
a.引起菌斑聚集牙龈炎症发生。
b.多菌群环境下探诊深度短时间内就会增加。
c.最终结果附着丧失。
3)龋坏严重，牙齿折裂，二次修复龈下过深的处理方案。
4.临床冠延长的术式
1）牙龈切除术
a）改变龈缘的位置
b）不改变临床附着的位置。
2）根向复位瓣（APF）
a）改变龈缘的位置
b）改变临床附着的位置。
3）冠延长：根向复位瓣（APF）同时去除部分牙槽骨
a）改变龈缘的位置
b）降低牙槽骨高度
5.冠延长的术式特点
1）牙龈切除和APF两种术式不需要去骨相对第三种术式可恢复的宽度有限。
2）临床上大部分案例还是需要通过去骨来降低牙槽骨高度来重获生物学宽度。
3）常用的操作方法颊侧做双V型范围的混合瓣，腭侧全厚瓣。
4）去除部分牙槽骨后垂直褥式缝合江龈瓣根向复位。
5）牙槽骨到最终的修复体边缘3mm。
a.牙槽骨上方结缔组织附着1mm
b.结合上皮1mm
c.龈沟深度1mm
6.冠延长后软组织的愈合过程
a)术后12h上皮组织细胞在牙体表面发生迁移并随后每天0.5-1mm的速度生长。
b)术后一周内凝血块发生机化形成肉芽组织。
c)2周后可形成新的上皮连接但是不成熟不能耐受龈缘位置的修复操作（胶原含量比较低）
d)术后第8周术区形成成熟的上皮连接结缔组织在牙骨质表面产生附着可以耐受修复操作（所以冠延长后至少2个月才能修复）
e)从第8周到6个月的时间内新形成的结缔组织成熟胶原纤维在牙齿根面逐渐由平行发展为垂直。
f)前牙美学区修复时一般建议软组织手术后等待5-6个月牙龈组织恢复稳定。
第八部分 后牙牙龈边缘在粘接修复时的新分类及新治疗方案
1.后牙龈下边缘粘接修复时的新分类依据
1）临床操作方面——技术参数
a）是否有效放置橡皮障
b）达到术区完全隔湿
2）龈壁边缘到牙槽嵴顶的距离——生物学参数
a）牙周探针探诊健康的龈壁边缘到牙周附着的距离。
b）X光片观察龈壁边缘到牙槽嵴顶的距离。
2.后牙龈下边缘的新分类
1）一分类
a)有效放置橡皮障
b)障布可反折到龈沟内。
c)充分暴露洞型制备后龈壁边缘。
2）二分类
a)橡皮障无法隔离术区
b)洞壁边缘到结缔组织附着>2mm或洞壁边缘到牙槽嵴顶>3mm
c)常见于后牙牙龈厚龈生物型牙周探诊时有3mm。
3）三分类
a)橡皮障无法隔离术区
b)洞壁边缘到结缔组织附着<2mm或洞壁边缘到牙槽嵴顶<3mm
c)常见于后牙牙折或者龋损导致龈壁边缘位于龈下并侵犯生物学宽度。
3.后牙龈下边缘的不同分类及处理方法
1)一分类的处理方法
a)有效防止橡皮障
b)使用改良Tofflemire成型片
c)IDS后流体树脂提升龈壁边缘1-1.5mm
d)内部重建牙体预备精修印模7天后粘接修复体
e)CAD/CAM可以即刻粘接。
2)二分类的处理方法
a)软组织手术（APF）暴露龈下边缘
b)使用改良Tofflemire成型片保证龈壁与它结合
c)大孔技术放置橡皮障
d)IDS后流体树脂0.5mm龈壁提升。（目的是减少树脂水门汀收缩张力）
e)洞型内部重建洞型精修印模或扫描。
f)7天后拆线粘接修复体或CAD/CAM即刻粘接修复体。
(只去龈不去骨）
3)三分类的处理方法
A)单颗活髓牙或已完成根管治疗的患牙
a)冠延长手术暴露龈下边缘
b)使用改良Tofflemire成型片保证龈壁与它结合
c)大孔技术放置橡皮障
d)IDS后流体树脂0.5mm龈壁提升。（目的是减少树脂水门汀收缩张力）
e)洞型内部重建洞型精修“同期”印模或扫描。
f)7天后拆线粘接修复体或CAD/CAM即刻粘接修复体。
B)尚未开始根管治疗的单颗牙
a)冠延长手术暴露龈下边缘
b)根管治疗前的牙体暂时性修复
c)3周后第二次就诊时橡皮障下根管治疗
d)IDS后流体树脂0.5mm龈壁提升。（目的是减少树脂水门汀收缩张力）
e)洞型内部重建洞型精修印模或扫描。
f)7天后拆线粘接修复体或CAD/CAM即刻粘接修复体。
C)同时完成多颗修复体或同一象限内多颗牙齿重建，以及复杂病例中的多颗牙修复治疗
a)冠延长手术暴露龈下边缘
b)牙体暂时性修复（牙髓治疗前可选择玻璃离子水门汀）
c)手术后8-12周第二次就诊时橡皮障隔湿
d)IDS后流体树脂0.5mm龈壁提升。（目的是减少树脂水门汀收缩张力）
e)洞型内部重建洞型精修印模或扫描。
f)7天后拆线粘接修复体或CAD/CAM即刻粘接修复体。
课堂提问：
1.桩核树脂代替高填料流体树脂？
如果桩核树脂是高填料树脂，可以的。
2.深窝洞树脂用不超过2mm平铺行吗？
不建议，因为c因素（粘接面积/游离面积）偏大，斜行分层会降低c因素。
3.两层树脂间是否靠阻氧层粘接？
不是，树脂有延期聚合和延期收缩，没有阻氧层树脂结合没问题，因为都有残留的未结合的单体和自由基。
个人总结：
①邻面龋坏采用间接修复的适应症：大面积缺损，缺损累及牙尖，邻面釉质很少或没有釉质。
②直接修复的问题：树脂聚合收缩。洞壁聚合收缩可能产生冷热刺激敏感，洞底髓壁聚合收缩可能产生充填后咬合痛。
③龈壁提升：用于边缘在龈下很浅的情况。橡皮障隔离，使用成型片，用高无机填料流动树脂将龈壁提升1-1.5mm。
④冠延长术：用于边缘在龈下较深的情况，有龈切除，根向复位瓣（APF）和传统冠延长（去除部分牙槽骨）三种方式。后牙术后8周，前牙术后5-6个月修复。
⑤龈下边缘的三种分类及处理方式
a.能上橡皮障并充分隔离，能暴露洞型的：龈壁提升，修复。
b.不能上橡皮障，没有侵犯生物学宽度：APF，大孔技术放置橡皮障，龈壁提升0.5mm（目的是减少树脂水门汀的收缩张力），修复。
c.不能上橡皮障，侵犯了生物学宽度：冠延长手术，橡皮障隔离，龈壁提升0.5mm，修复。
⑥所以关键还是橡皮障。大孔技术放置橡皮障，是劈障法吗？
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