002.锐读会已有课程笔记《树脂嵌体及瓷嵌体基于原理的粘结方式与步骤》

正式课程还没开始，先听听几个去年的直播课程的回放吧。
听课时间：20190802
第一部分修复体粘接的基本概论
与日常粘接类似，补自行车胎，先清理表面，干燥，粗糙表面，粘接。
牙科面对的是修复体，处理界面（修复体、预备体），粘接。
修复体分类：氧化锆、烤瓷、玻璃基陶瓷、树脂。
第二部分基于原理的瓷嵌体粘接技术
第一节牙色全瓷和混合材料的分类
分三类：多晶陶瓷、玻璃基陶瓷、树脂基陶瓷
①多晶陶瓷：氧化铝、氧化锆。
由上述晶体构成。
一般用于全瓷冠、基台。很少用于嵌体，因为其成分无氧化硅，材质较硬，对对颌有伤害。无法做粗化。全冠粘接面积较大。
②玻璃基陶瓷：含有氧化硅类的陶瓷。长石质陶瓷、白榴石增强型陶瓷，二矽酸锂类陶瓷。
长石质陶瓷：VITABLOCS Mark II，高嵌体，3/4冠，全冠，贴面。
白榴石：IPS Empress，高嵌体，3/4冠，全冠，贴面。
二矽酸锂：e.Max，冠，高嵌体，贴面，前牙固定桥。
③树脂基陶瓷：
VITA Enamic 嵌体，高嵌体，全冠，种植体冠。颜色匹配性较差，原因是只能外染，不能进炉。
能做瓷嵌体的材料：能同时获得机械固位力和化学固位力的材料。玻璃基陶瓷。
长石质陶瓷，有玻璃相和晶体相，氧化硅含量高，HF处理时间较长（90s），“烤瓷贴面”。只能用于咬合负载低的前牙区。
白榴石增强型：含钾11%的长石二次烧结而成，有CAD/CAM类和铸压类。强度有限，160MPa，一类洞瓷嵌体可用。
二矽酸锂型：由二硅酸锂可压制陶瓷组成，强度360-400MPa，既有物理粘接又有化学粘接。较理想。
第三节瓷嵌体组织面的物理性粘接的形成
1.物理性粘接（粗化）常用的方法及最终选择
a.氧化铝喷砂：挠曲强度变低
b.车针研磨：挠曲强度降低，密合性下降
c.氢氟酸酸蚀：粘接强度最佳。
氢氟酸与氧化硅反应，使氧化硅消失，形成粗糙的表面。
2.HF处理瓷嵌体的第一步反应原理及生成物
4HF(aq) + SiO2(s)-> SiF4(g) + 2H2O(I)
3.HF处理瓷嵌体的第二步反应原理及生成物
4SiF4(g) + 3H2O(I) + 2HF(aq)->3H2SiF6(aq) + H2SiO3(aq)
4.第三步反应
H2SiF6(aq) + M2O->M2SiF6(aq) + H2O
M2O为金属氧化物，生成六氟硅酸盐，即临床可见的白垩色物质，与酸蚀牙釉质不同，可能影响粘接。需要在硅烷偶联化及涂布粘结剂前需要去除它们。
临床建议：白榴石增强型：60s；二硅酸锂：20s。时间过长也没关系，只要把白垩色物质清除即可。
HF浓度高要好。
5.如何清理白垩色物质？
a.水枪冲洗：效果不佳
b.高压水枪：可以。
c.超声清洁2min：可以。
d.磷酸清洁60s：可以。
6.HF处理后为化学粘接铺垫的原理
4HF(aq) + SiO2(s)->SiF4(g) + 2H2O(I)
第四节瓷嵌体组织面的化学粘接的性质
1.化学性粘接形成的重要介质
HF处理后暴露更多的硅醇基，水解态的硅烷含有硅醇基。
2.硅烷偶联剂的结构式分析
常有X、Y两端，X端水解产生Si-OH与HF处理过的陶瓷连接，Y端与树脂连接。
3.硅烷偶联剂与HF处理过的瓷嵌体的化学反应原理
R-Si-OH + HO-Si-(瓷）– R-Si-O-Si-(瓷）+ H2O (缩合反应）
4.涂布硅烷偶联剂后的处理方式（必须用电吹风？）
不一定
主要用来去除上面反应产生的水。足够的反应时间和加热都可以让水分减少消失。
用电吹风的主要目的还是使反应速度加快。涂了等5分钟，用冷风吹也可以。
5.涂硅烷的遍数（层数），一遍？多遍？
硅烷化的反应只发生在瓷表面，多余的硅烷和第一层硅烷通过氢键缠绕结合力很低。
因此涂一遍即可。涂厚了，反而粘接不好，修复体容易掉。
6.硅烷化后是否必须涂布粘接剂？
R-Si-O-Si-(瓷）是疏水的硅氧烷共价键
可以不涂，硅烷的与树脂连接的端口已经暴露了，可以和树脂直接结合。
7.硅烷偶联剂的临床分类与选择
a.按瓶数分类：单瓶，双瓶。
b.按成分分类：单纯型，复合型。
最好不要用粘接剂和硅烷合在一起的复合型，因为反应产生的水分子很难去除，而且硅烷化反应很慢。
8.硅烷偶联剂的效期与失活原理。
单瓶装6-24个月，双瓶装相对较久。
硅烷会自己反应生成多聚体，出现絮状物，这样的硅烷就要丢弃。
第五节预备体界面的物理性粘接的形成
1.预备体界面的分类
a.釉质界面（贴面）
b.本质界面（全冠）
c.树脂界面（做了IDS或内部重建后的界面）
2.不同界面的粗化处理方式
釉质界面：全酸蚀
本质界面：全酸蚀或自酸蚀
釉质及树脂界面：釉质全酸蚀，树脂喷砂。
第六节预备体界面的化学粘接形成
1.釉质化学粘接的形成
底漆粘接剂中的MDP等酸性功能基团与牙齿中的钙离子等无机物发生化学结合。
2.本质化学粘接的形成
MDP等功能基团与牙本质中的矿物质结合
3.树脂界面化学粘接的形成
a.含有MDP粘接剂与树脂无机填料的化学结合
b.未转化的单体与刚涂布的粘接剂的结合。
4.预备体界面涂布粘接剂后是否需要光照？
考虑因素：粘接界面；修复体厚度；粘接剂成膜厚度。
对釉质而言，只要后续操作不影响粘接剂与树脂水门汀共同光照固化（嵌体厚度不大于3mm），就不需要预先光照固化粘接剂。两种方式的粘接力无太大区别。
对牙本质而言，预先光照固化的牙本质粘接强度显著高于同时光照固化的强度。
5.预备体界面粘接剂固化对粘接剂的要求
临床建议：1）修复体厚度<3mm；2）粘接剂的成膜厚度<10μm。用两层的粘接剂较厚，粘嵌体少用。尽量用单层，5代，8代。
6.预备体界限粘接剂与水门汀的兼容性
粘接剂的氧阻聚层与水门汀不兼容会产生间隙。
粘接剂PH>3时与光固化及双固化水门汀均兼容。
PH<3时与光固化及不含叔胺双固化水门汀均兼容。
（查了一下我常用的3M SBU PH值2.7）
第七节瓷嵌体粘接流程
1.去除临时修复体及水门汀
2.试戴
3.瓷嵌体清洁
4.HF处理20s，超声荡洗2-5min（可以使用95%乙醇）
5.干燥，涂硅烷，5min后干燥
6.上障后预备体树脂界面喷砂1cm距离喷2-5s，清洁干燥。
7.釉质酸蚀30s（35%磷酸）强吸吸走流水冲净水雾清洗15s。
8.整个预备体洞型涂布粘接剂2遍20s吸掉多余。
9.轻吹10s达到表面光亮成膜无波浪（尤其线角处）
10.固化20-40s
11.放入光固化或双固化树脂水门汀散匀。
12.放入嵌体颤动式加压排出多余水门汀毛刷刷掉牙线清除邻面。
13.固化3-5s，锐利工具清除边缘多余水门汀阻氧。
14.每个面固化40-60s
15.清洁调颌抛光完成。
第三部分基于原理的树脂嵌体粘接技术
第一节树脂嵌体材料的成分组成特点
①树脂基陶瓷类
树脂渗透基质， VITA Enamic 嵌体，高嵌体，全冠，种植体冠强度160MPa 树脂成分：喷砂，瓷部分：HF处理。
②聚合瓷类
含有73%的微细瓷成分，耐磨。强度130-146MPa。处理：喷砂，HF。
③硬质树脂类
填料，玻璃基填料，氧化锆填料等其中玻璃基较少，不建议用HF。
第二节树脂嵌体组织面的物理性粘接（粗化表面）
树脂基陶瓷，聚合瓷：先喷砂，再HF。
硬质树脂：弱喷砂（距离1cm，氧化铝27μm-50μm，5s，牙椅的压力。）
第三节树脂嵌体组织面的化学性粘接
使用既含有MDP，也含有硅烷的混合型硅烷偶联剂。
涂一遍即可，反应5分钟。
是否涂粘接剂，是否光固化？
①树脂嵌体厚度>2mm时可以不涂光固化粘接剂。
②如使用加热树脂粘接要涂粘接剂。
③树脂水门汀粘接可以不涂粘接剂。
④如需涂布粘接剂时不固化。
第四节预备体粘接界面的处理（同上，与陶瓷）
第五节树脂嵌体粘接水门汀的选择
嵌体厚度在2mm左右可以使用加热树脂粘接。
厚度大于2mm以上建议用双固化水门汀粘接。
第六节树脂嵌体粘接流程
（只写跟瓷嵌体不同的）
4.树脂嵌体弱喷砂（氧化铝30-50μm，粒径1cm喷5s）超声荡洗2-5min（可以使用95%乙醇）
5.干燥后涂布一层硅烷5min后干燥，根据厚度和水门汀选择是否涂布粘接剂。
6.上障后预备体树脂界面喷砂1cm距离喷2-5s清洁干燥。
11.放入光固化树脂（加热55-68度）或双固化树脂水门汀散匀。
实操
1.橡皮障，夹子放到邻牙，可以露出三四颗牙来。

2.嵌体试戴后进行处理

3.涂HF

4.冲洗，吹干

5.用磷酸处理表面，去除白垩色物质。

6.涂硅烷偶联剂

7.喷砂处理预备体，清洁吹干。

8.隔离邻牙

9.酸蚀牙面，冲洗，吹干。

10.预备体涂布粘接剂，吹匀

11.光固化粘接剂。

12.窝洞内和修复体组织面涂水门汀

13.修复体颤动式就位，棉签按住修复体，把携带棒取下，确认完全就位后，用粘接棒去除多余的水门汀。

14.光固化3秒。

15.用锐利器械（像是手术刀？没声音）去除多余水门汀。

16.再光固化40-60s。调颌，抛光，完成。

总结：
要掌握原理。
粘接主要是使不同的物体通过粘接剂连接在一起，形成一个整体。粘接发生在物体的表面，因此粘接的主要处理是在修复体表面和预备体表面。处理的方式有物理性粘接和化学性粘接。前者主要是使表面粗化，增加粘接面积从而增加粘接力，后者主要使用化学方法是物体表面的化学物质与粘接剂的化学物质发生化学反应形成化学键从而连接在一起。
做嵌体的材料主要有瓷和树脂两类，瓷嵌体主要使用的材料是长石质陶瓷（烤瓷贴面）和二硅酸锂陶瓷(E.max)，树脂嵌体使用的主要是硬质树脂。
瓷嵌体的粘结
修复体表面处理
①物理粘接：使用的方法主要是HF酸处理，目的是去除表面的氧化硅，并为后续化学粘接创造条件。
处理时间：长石质陶瓷60s，二硅酸锂陶瓷20s，时间过长，会产生白垩色成分，主要为六氟硅酸盐，会影响粘接，要去除，可用高压水枪，超声清洁或磷酸处理60s。
②化学粘接：
硅烷偶联剂处理。原理，硅烷偶联剂的两端分别与瓷和树脂发生反应。在瓷内是发生缩合反应生成R-Si-O-Si-(瓷）。
处理时间：5分钟，涂一次就行了。
预备体表面处理：喷砂，酸蚀。
涂粘接剂。
光固化粘接剂。修复体表面涂布水门汀，颤动式就位，去除多余水门汀，光固化，清洁，调颌，抛光。
树脂嵌体的粘结
材料主要是硬质树脂，物理粘接处理主要是轻喷砂，化学粘接，使用既含有MDP又含有硅烷的混合制品。其余步骤与瓷嵌体粘接类似。
收获：以前粘修复体只是机械的照着说明书来，详细为什么并说不太清楚。这次听了课终于清楚一些了。学技术一定要懂背后的原理，才能避免一些问题，遇到问题也能知道如何解决。另外就是周老师的思路：遇到问题先去查文献，看有没有相关实验和临床证据，用这些来指导临床决策。比如HF处理多久，如何去除HF处理后的白垩色物质，硅烷涂几遍，要不要涂粘接剂，涂完要不要光固化等，都是这么解决的。