第五章 固定修复体的调颌
修复前，应评估口颌系统的功能状态。若口颌系统健康，功能无障碍，实施固定修复时不应改变原有咬合状态。
单冠
对单冠调颌需参照天然牙理想咬合稳定、均匀、相互保护的目标。ICP时，后牙达到均匀广泛的稳定接触，前牙轻接触。功能运动时，由前牙接触引导下颌运动，后牙脱离接触。
一、术前记录
咬合原始状况，包括牙尖交错颌的咬合接触情况和功能运动时的咬合接触情况。
二、修复体就位
（一）组织面
修复体完全就位是进行调颌的前提。修复体就位后应与基牙预备体密合，原则上修复体组织面不能调磨。当修复无法就位时，利用咬合纸检查内冠早接触点并进行调磨，是常见的错误操作。若出现这种情况，应返工。
（二）邻接区
间隙大小：一般邻接区间隙可以让8μm厚的咬合纸无阻力通过，12μm厚的咬合纸通过邻接区时能感受到阻力，并出现划痕，20μm厚的咬合纸不能顺利通过，出现明显的皱褶和变形。
形态和位置：前牙邻接区形状为长椭圆形，切龈径大于唇舌径。近中邻接区位于切1/3靠近切角，远中邻接区位于切1/3距切角稍远。
前磨牙近远中邻接区及第一磨牙近中邻接区位于近牙合面中1/3偏颊侧，第一磨牙远中邻接区及第二磨牙近远中邻接区位于近牙合面中1/3处。后牙邻接区形状通常为扁椭圆形，长度约为颊舌径1/3。
邻接区异常及处理：
前牙：邻接区面积过小、位置过于偏向切端，龈外展隙过大影响美观，需要重新制作修复体。如果邻接区面积过大、外展隙过小，同样影响美观，可进行适当调磨，减少邻接区。
后牙：邻接区位置恢复不当，多导致食物嵌塞。如邻接区过于靠近龈方将导致牙合外展隙过大出现食物嵌塞。反之，如果邻接区过于靠近牙合方，容易导致龈外展隙出现水平性食物嵌塞。邻接区恢复郭宇靠近颊侧或舌侧，将导致舌侧或颊侧外展隙过大造成食物嵌塞。无法通过调颌解决，只能重新制作修复体。仅当修复体整体出现颊舌向或牙合龈向偏离，并且邻接区位置与正常邻接区位置偏离量不大时，才可以通过调磨修改邻接区形态来改善。若偏离过多，返工。
后牙邻接区面积恢复过大或过小，也容易导致食物嵌塞。
前牙单冠调颌
（一）ICP
患者端坐，反复轻咬100μm厚的蓝色咬合纸，检查印迹。若只有修复体上有咬合印迹而其余牙没有，提示为早接触，需磨除。反复进行直至所有咬合接触点均匀分布。换40μm咬合纸重复上述操作。再换8μm厚的咬合纸检查，精细调整，使前牙修复体上不出现8μm厚的咬合纸的咬合印迹，而用40μm厚的咬合纸检查时仍有印迹即达到“前牙轻接触”的状态。
（二）功能运动
1.前伸运动
患者端坐，咬住100μm（或200μm）厚的蓝色咬合纸，从ICP开始，下颌牙向前磨动到上、下切牙切端相对。然后换用40μm厚的红色咬合纸，在ICP反复轻咬。检查咬合印迹，ICP的接触点被标为红色（或红蓝重叠），功能运动过程中的接触点标记为蓝色。理想状况下，应由前牙共同均匀接触，引导下颌前伸运动，如果发现前伸运动的接触印迹（蓝色）仅出现在修复体上，提示存在前伸运动咬合干扰，需要磨除。
重复上述操作，检查选磨前伸运动的接触点，直至上前牙舌侧的前伸运动接触点印迹均匀分布。再换用40μm厚的蓝色咬合纸，重复上述过程，直到上前牙舌侧的前伸运动接触点印迹均匀分布。然后将调整完成后的咬合印迹与术前记录进行对比，术前术后印迹应一致。若前伸运动术前术后不一致，提示下颌颌位改变或运动方式改变的可能，需仔细排查原因，必要时重新制作修复体。
2.侧方运动
（1）右侧方运动：咬100μm（或200μm）厚的蓝色咬合纸，从牙尖交错牙合开始，下牙向右磨动到右侧上下颌尖牙牙尖相对，然后换用40μm厚的红色咬合纸，置于上下牙列之间，嘱患者在ICP反复轻咬。检查患者口内咬合印迹。理想情况下，蓝色印迹应至出现在工作侧尖牙的舌侧面；若蓝色印出现在修复体舌侧，而工作侧（右侧）的尖牙舌面没有蓝色印迹，或其上的蓝色印迹与术前记录不一致，提示该修复体存在右侧方运动咬合干扰，需要磨除。重复上述操作，直至右侧放运动的咬合印迹分布与术前记录一致。
（2）左侧方运动：方法同右侧。
后牙单冠的调颌
（一）ICP
患者端坐，反复轻咬100μm厚的蓝色咬合纸，检查咬合印迹。若只有修复体上存在咬合印迹，可判断该咬合点为早接触点，需要磨除。反复进行上述操作，检查选磨ICP接触点。直至所有咬合接触点均匀分布。再换用40μm厚的咬合纸重复上述操作。再换用8μm咬合纸进行精细选磨。完成后，再次用40μm厚的咬合纸检查ICP，并将检查结果与术前记录进行对比。若发现不一致，提示下颌颌位可能发生了改变，需要仔细排查原因。
（二）功能运动
1.前伸运动：患者端坐，100μm（或200μm）的蓝色咬合纸，下颌牙从ICP向前磨动，至上下切牙切端相对时取出蓝色咬合纸，换40μm厚的红色咬合纸，在ICP反复轻咬。检查患者口内咬合印迹，红色（或红蓝重叠）的印迹是ICP的接触点，单独的蓝色印迹是前伸运动过程中的接触点。
理想状况下，前伸运动时前牙应均匀接触，引导下颌运动；后牙应脱离接触。检查时，修复体颌面不应出现蓝色的接触点印迹。若出现，为前伸运动咬合干扰，需磨除。重复上述操作，检查选磨修复体颌面咬合点，直至修复体颌面在前伸运动过程中脱离接触，与术前记录对比。
2.侧方运动
（1）右侧方运动：端坐，100μm（或200μm）厚的蓝色咬合纸，下颌牙从ICP开始向右侧磨动至工作侧（右侧）上下尖牙牙尖相对；取出蓝色咬合纸，换40μm红色咬合纸，在ICP反复轻咬。检查患者口内咬合印迹，红色（或红蓝重叠）的印迹指示ICP的接触点印迹，单独的蓝色印迹指示右侧方运动过程中的接触点。
理想状况下，右侧方运动时，由工作侧（右侧）尖牙接触引导下颌运动，后牙应脱离接触。后牙修复体颌面不应出现单独的蓝色印迹。若出现，可判断为右侧方运动咬合干扰，需磨除。重复该操作，检查选磨修复体牙合面咬合点，直至修复体在右侧方运动过程中脱离接触。与术前记录对比。
（2）左侧方运动：同右侧。
贴面：舌侧包绕或邻面包绕的设计，往往会改变前牙的舌面形态，调颌时应注意保持原有咬合状态不改变。对接式的设计会改变切端外形，即改变前伸运动的终点位置，需在设计时仔细分析切道斜度的改变和后牙分离的要求。
在牙体预备前，需要将修复体边缘设计在远离咬合点1mm以外的区域。
下颌从ICP起，前伸运动到前牙切端相对的过程中，应达到所有修复体均匀接触。当下颌前伸运动到上下前牙切端相对时，应达到均匀接触。
侧方运动时由工作侧尖牙接触引导下颌运动，而切牙应脱离接触。
贴面舌侧面形态与基牙舌侧面形态之间应平滑过渡，并且修复体制作完成以后，切道斜度应与术前一致，不发生变化。
修复体切端长度增加量一般不应超过1.5mm。切端位置设计不能随意改变下颌前伸运动的引导轨迹，即切道斜度。切端设计过长，可能会使切道斜度增大，导致下颌后旋。切端过短，会使切道斜度减小，导致后牙咬合干扰。
修复体边缘与牙体组织表面应设计成垂直对接，保证修复体和天然牙的抗力。下切牙在前伸运动时滑动轨迹方向，也应与修复体边缘垂直，尽量避免下切牙切端沿修复体边缘滑动，减少修复体破坏可能。
后牙嵌体
与全冠类似，除咬合点是否均匀外，还应着重检查嵌体的咬合点不可置于边缘线上，应离开边缘线1mm以上，以保证抗力。
固定桥
方法和判断标准同单冠，但由于其力学缺陷，需考虑：①桥体受力时会发生变形，对基牙造成扭力。②受牙弓弧度的影响，桥体（特别是上前牙桥）受力时可能形成悬臂梁，对基牙形成伤害性的杠杆。应减轻桥体咬合接触，以便保护修复体和基牙。不同的牙弓形态，杠杆不同。
(总结：先调早接触，从厚的咬合纸到薄的咬合纸，使咬合均匀。然后与术前记录对比。再调功能运动咬合，先用蓝咬合纸做功能运动，再用红咬合纸做正中咬合。理想状态下，前伸时前牙均匀接触，后牙不接触，侧向运动时为尖牙保护颌，有多余的干扰就调。最后与术前记录对比。)
我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的CSDN博客地址：https://blog.csdn.net/zwdnet
我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地
