第8章 试戴与粘结过程
单独的牙釉质和牙本质并没有突出的机械性能。然而，当它们在釉牙本质界组合在一起时，就拥有了能够实现最佳功能和力学传导的独特结构。对于粘结性全瓷修复体，也要求达到同样的效果，釉牙本质界的结构成为瓷-树脂-牙齿修复复合体的参考结构。
一、粘结复合树脂的选择
最终粘结的成功取决于所涉及界面的充分准备和处理。这些处理应当最大程度地提供界质（瓷或牙齿）和粘结复合树脂持久的粘结。没有证据证明双固化粘结材料优于光固化粘结材料和更粘稠的复合树脂粘结材料。事实上正确放置修复体并仔细清除多余的粘结树脂需要足够长的操作时间。双固化粘结剂的自行聚合能力与操作时间负相关，它们的流动性使清除多余的树脂材料变得十分困难。另外胺的降解使双固化复合树脂粘结剂的转化度和颜色存在不稳定性。
建议把光固化修复性复合树脂（细颗粒型）作为瓷修复体的粘结剂，即使对瓷嵌体也是如此。实践已经证明光照修复体各个面120s（常规模式），单纯光固化树脂材料可以良好聚合。
①前牙瓷贴面（BPRs）可以采用能实现大面积固化的常规光固化修复性复合树脂的粘结模式。常规的光固化树脂应用起来有操作简便（操作时间不受限制，粘稠度理想），物理机械性能良好（较高的填料比例）和颜色稳定的明显优势。应当选择中等颜色的树脂粘结剂，这样可以使光重新分配，达到深层固话（如切端样的半透明），并且与修复体内部的发光度相协调（如轻微的荧光）。
②多数临床情况下，医师可能忽视了双重固化树脂粘结剂的操作困难性和不确定的化学稳定性（胺降解）。双重固化树脂粘结剂的适应证依旧限于表面非常厚的瓷修复体（>2mm），或者瓷贴面表面深染了不透明色的情况（对于严重的剩余牙体变色）。
二、试戴与准备步骤
瓷贴面在最终就位粘结前应当经过仔细的试戴过程。去除暂时修复体，用软的硅橡胶杯形轮和细的抛光膏清洁牙齿的牙体预备面。当暂时修复体是通过点状酸蚀粘结固定时，必须用洁治器或砂盘（低速）来去除牙齿表面点酸蚀的粘结树脂。
建议采用的试戴程序：
①在原始的人造石代型上检查修复体（就位情况与边缘适合性）。
②让每一个修复体分别就位，用探针检查其密合情况。应当注意的是，不完全就位很少是由于瓷贴面本身的密合性问题，而主要是因多余的暂时性粘结剂在邻间隙区邻牙的表面堆积所致。
③所有的修复体放进相邻的一组牙齿中来检查相互间的邻接关系。
④一旦修复体全部就位后，用一面镜子向患者展示修复体，验证修复的美学特点，确认最终修复体实现了诊断性模拟修复体的设计效果，千万不要让患者咬合，以防止修复体的折裂。
全瓷修复体应当具有充分的内在视觉特征，而不是完全依靠选用合适的试戴糊剂产生良好的颜色。如果试戴糊剂污染了瓷修复体表面，应当用树脂溶剂（丙酮、乙醇、甲醇、二氯甲烷）仔细清洁干净。
在大多数病例中，试戴的过程只是确认达到了诊断性模拟修复体的设计小郭，随后立即进行最终的粘结。
试戴通常会造成粘结面的化学污染，从而潜在地降低永久性的粘结强度。因此，要在试戴以后而不是在试戴以前，系统的清洁瓷和釉质表面。
对于所有的粘结技术，最后确定放置修复体时，一定要使用橡皮障，在达到最佳隔离的工作区域内进行操作。如果放置橡皮障极其困难，至少应当使用隔离棉卷。贴面最后的就位必须在有橡皮障的条件下进行。牙齿之间放置了透明成形条和楔子后，就可以开始整个的粘结过程。牙间楔子预防邻牙受到酸蚀，保护邻牙，有利于瓷贴面的最终就位，并且最终防止多余的复合树脂粘结剂在邻间隙堆积。
放置橡皮障必须越过需要粘结的牙齿区段，两端必须另外再多增加一颗牙齿，如粘结4颗切牙，放置橡皮障应当从一侧尖牙到另一侧尖牙，夹子固定在第一前磨牙。
三、瓷表面的处理
长石质瓷最有效的粘结需要形成微观上机械性的内缩合（氢氟酸酸蚀）与化学偶合（硅烷化）相结合的固位方式。在上述过程中，需要小心地握持拿取修复体。可以把软粘蜡放在扁头工具顶端来握持拿取瓷修复体。
（一）超微机械内锁固位：氢氟酸（HF）酸蚀
10%HF酸蚀修复体的内表面90s。要在严格保护下操作。冲洗以后，将修复体放入蒸馏水，95%乙醇或丙酮中，超声清洗4-5min，必须清除瓷表面的残留物和再矿化的盐分。HF在长石质瓷中溶解玻璃基质，最后在抗酸的晶体相间留下具有固位倒凹的孔洞。超声清洁的目的就是扩大和增强进入这些倒凹的路径。
开业医师在处理其他类型的瓷材料时一定要非常谨慎，必须意识到树脂-瓷粘结区抵抗拉应力折断的主要作用是由瓷的微细结构和其表面处理所决定的。HF对非玻璃质陶瓷不能增加固位力。
（二）化学偶联：硅烷化
为了避免被污染，一定要在氢氟酸酸蚀和硅烷化以前进行修复体的试戴。因为硅石中含有长石质瓷的成分，在瓷和粘结树脂之间可以获得潜在的化学结合。这种粘结需要一些偶联分子，它们专门用来作为无机质和有机聚合物之间的粘结促进剂。硅烷化处理后的陶瓷能强化润湿能力，改善甲基丙烯酸的性能，使树脂中的甲基丙烯酸基团之间产生结合。
①硅烷应该处于没有激活的状态，因为在有水的环境中，激活的硅烷会与它们反应，在溶液中形成沉淀。双组份硅烷要优于单瓶制品。
②硅烷溶液含有大量溶剂，如封闭不严容易挥发。酸蚀测瓷表面干燥以后，涂2-3层的硅烷溶液，在两层之间应当让溶剂挥发。
③热处理使瓷表面的偶联分子浓缩，明显增强了硅烷的活化效应。这一步是将修复体置入100℃的干燥炉中干燥1min或用吹风机吹2min，确保去除水分和其它污染物。
（三）粘结剂和粘结复合树脂的应用
光固化树脂粘结剂一定要预先准备在调和板上，用遮光罩保护起来。在瓷的内表面涂一层树脂粘结剂，做好最终的瓷表面准备，然后用气枪轻轻吹薄。随后，把一层均质的切端细填料的粘结复合树脂涂在瓷的内表面。特别要注意避免在瓷和树脂之间形成气泡。这会形成一个吸光区（灰点），粘固后就会表现出来。用胶囊包装的复合树脂可以避免这些问题。在操作者处理牙面时，把涂有复合树脂的瓷贴面放置在遮光罩下。
四、牙齿表面的处理
（一）仅对牙釉质粘结
当牙齿预备后的表面80%-90%是牙釉质时，用37%的磷酸表面酸蚀处理30s就足够了，而后清洗和干燥。最好的干燥方法是通过在牙齿表面滴一滴乙醇（不用擦），彻底吹干。
（二）明显的牙本质暴露
如果在牙体预备过程中有相当大面积的牙本质暴露，建议严格按照生产厂家的操作说明立刻涂布牙本质粘结剂。在完成牙体预备和瓷贴面最终粘结期间的暂时性修复阶段，如果没有对牙本质进行保护和封闭，显然会出现更多的问题。这种预防方法不但能增强粘结力，保护牙髓牙本质复合体，还能防止在暂时修复过程中牙齿的敏感。修复体最终粘结时，一定要仔细地用浮石清洁牙齿表面。粘结过程本身受限于牙釉质的处理，如磷酸酸蚀，清洗，随后的酒精干燥和粘结树脂的应用等因素。
五、粘固全瓷修复体
最终粘固全瓷修复体的第一步是在牙齿表面涂上一层树脂粘结剂，接着用气枪柔和地吹薄。从这时起，工作区必须远离强光的照射（椅旁灯或其他）。必须防止涂层的过早固化，否则可能会影响修复体的良好就位。
用手指轻压瓷贴面修复体，沿着就位道方向缓慢就位。溢出来的多余复合树脂用事先涂有非充填性粘结剂的探针尖去除。去除时探针尖要平行修复体，沿着边缘采取切除的动作，避免将边缘连接处的复合树脂拉出来。手指加压和去除多余树脂交替进行。然后移除牙间隙的楔子和成形片使修复体完全被动就位。当手指加压后不再有多余的粘结复合树脂从修复体边缘挤出时，就完成了本阶段的操作。在树脂没有聚合时避免使用牙间隙牙线，因为它有可能会使瓷修复体折裂、移位或脱落。粘结树脂聚合以后，多余的树脂很容易用洁治器去除。
(总结：处理完牙面后，在牙面上涂布树脂粘结剂——不是在瓷贴面内冠上涂，避强光，然后贴面沿就位道缓慢就位，把多余树脂缓慢挤出来。树脂固化后再用牙线清洁邻面。）
用高于850mW/cm²先从舌侧固化90s，一定要间断地进行光固化，避免产生过热损伤软组织。在橡皮障与牙龈之间应当放置一个保护屏障。接着在颊侧光固化60s，每一个牙间隙间断地光照，在边缘区域要先用甘油凝胶层覆盖，实现空气阻断后，再光照聚合。（不是光固化了再涂甘油）。
最好在安装好橡皮障的情况下，用手工器械（手术刀片或洁治器）去除多余的粘结剂和粘结复合树脂。不建议使用转动的器械，因为它们有可能会损伤瓷修复体的边缘。
在粘结多个修复体时，建议每颗都照次步骤完成，不建议几颗牙同时进行粘接操作。修复体不能完全就位可归结于粘结剂的过早固化、粘结复合树脂中存在碎片等多种原因。只要还没有光固化，这些都可以解决。立即去除修复体，浸泡在丙酮中，小心仔细地清洁干净，用蘸有乙醇的棉卷擦洗掉牙齿表面的剩余树脂。在重新粘结以前，牙釉质必须再次做酸蚀处理，而瓷修复体内面只需再次硅烷化处理就行了。
精修完成后光滑的舌侧面，看不见牙齿和修复体的分界。
六、最后的调改与调颌
因为瓷修复的折裂风险，很少在粘结以前进行调颌。
一旦去除橡皮障，可以立即进行调颌处理，首先调改正中牙合（最大牙尖交错位）。用细颗粒金刚砂钻针和尖形硅石磨头调磨。不管是口内抛光还是整体上釉，Creation长石质陶瓷被证实比氧化铝陶瓷和热压玻璃陶瓷对牙齿的磨损量更少并且更耐磨耗。
经瓷贴面修复的牙齿被认为与完整的天然牙齿功能一样。需要记住牙合协调中的一个重要因素就是切导，切导斜度与神经肌肉的协调并没有明显相关性。为了达到美观和生理功能的需要，在中切牙瓷贴面修复时增加凸度和切端长度参考了理想牙合的定义。
不管切导是否涉及新的瓷贴面修复体，一定要在下颌前伸运动时保持或重建适合的功能性前牙切导。
七、特殊情况的考虑
粘结过程中，一组瓷贴面中的每一个瓷贴面都应该在有橡皮障的情况下进行二次试戴，必须达到被动适合就位。
牙本质粘接，绝对不能让牙本质粘结剂开始就固化（厚度>80μm），否则无法达到修复体的完全就位。目前建议粘结剂的厚度<40μm，以便在修复体就位以前进行固化。
粘结复合树脂的收缩：压应力，吸水等。
粘结前的裂纹：要注意发现。建议仔细检查每个瓷贴面的粘结情况，必要的情况下采用光纤和透视法。（这个我遇到过，加工厂送来就有裂纹了，返工了。）
（总结：贴面粘结的步骤，读了才发现我之前的操作有很多问题，最大的问题，粘固剂是涂在牙齿表面，而不是涂在贴面的组织面上。另外固化以前不要用牙线去邻面清洁。看来还是要读书，不能学了一点就凭想象和以前的经验开始干。）
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