第4章 前牙粘结性瓷修复体（瓷贴面）适应证的发展
历史：由于整个过程都要运用高级技术或先进材料，而不是简单应用两种传统的材料，如混合型复合树脂和瓷，因此以往瓷面覆盖技术没有获得成功。
利用复合树脂和瓷这两种材料特殊的优点才能实现这一技术的成功。使用薄层的复合树脂及足够厚度的瓷层才能避免它们各自的缺点。一旦瓷修复体粘结到牙齿上，它就不再表现出内在的脆性问题。越来越多的粘结性瓷修复体使更多的牙体组织得以完好保留，尤其是保存完整牙冠上最复杂的舌侧牙体组织。
适应症的进化显示出一种趋势，尽量不要大量替换牙体组织。
三大类适应症：
①牙齿颜色异常，漂白无效（第I类）；
②需要大量改变前牙外形（第Ⅱ类）；
③重度缺损前牙的大面积修复（第Ⅲ类）。
其中前两类是最常见的情况，也是瓷贴面最经典的适应症。
瓷贴面适应症的新分类
第Ⅰ类：漂白治疗无效
包括四环素牙（Jordan和Boksman分类第Ⅰ类A型中的Ⅲ、Ⅳ级）和前牙严重的切端磨耗造成的重度牙齿颜色异常，继而导致暴露牙本质的渗透。
(一)第Ⅰ类A型：四环素牙
由于夜间持续活髓牙漂白的应用，适应症病例已经很少见。需要最少的牙体预备，但最难把握颜色的深度。必须保证有效的遮盖瓷贴面下方的牙体异常颜色，同时还要确保有天然牙色饱和度的感觉。即使是困难病例，仍然建议首先进行漂白，增加牙齿基本颜色的亮度，使以后的修复体更加逼真。
（二）第Ⅰ类B型：牙外漂白和内漂白无效
包括牙本质暴露和失活后的牙齿。瓷贴面修复的牙齿表现出天然牙的行为特征，就拉力和应力转换而言，与大面积复合树脂修复的牙齿不同，瓷贴面修复的牙齿像天然牙一样发挥功能，这就是仿生的基本性质。体外实验证明，经瓷贴面修复的失活切牙与失活后的天然牙行为方式近似。失活牙的生物力学性能及水含量与活髓牙都没有显著差别。因此，牙体组织的缺损量是决定修复成败的首要因素，而不是牙髓的去除。
除了失活牙伴有牙体组织重度缺损的病例以外，目前没有证据表明失活牙齿是瓷贴面修复的禁忌症。瓷贴面，特别是瓷的厚度足以恢复牙冠最初的体积和长度时，实际上增加了牙冠的机械抗力，修复了最初的牙齿硬度。认为瓷贴面修复效果与失活牙齿相近的假设是合理的。
第Ⅱ类：主要形态需要改善
包括了具有很高期望值，希望达到进一步改善美观效果的患者。对儿童，最好采用树脂进行过渡修复。
（一）第Ⅱ类A型：锥形牙
是瓷贴面修复的理想适应症，需要的牙体预备量最少，只需要为技师制作精确的瓷贴面预备出少量的边缘凹斜面。不进行牙体预备在理论上是可行的，但会形成脆弱易碎的羽状瓷修复体边缘，在技工制作和临床试戴时不能达到足够的边缘密合性。
瓷贴面不适合于修复单个、孤立的畸形侧切牙，修复材料需要得到下方牙釉质的支持，牙齿不能承受过大的功能性牙合力，这个问题可以通过复合树脂直接塑形修复的方法解决。
（二）第Ⅱ类B型：关闭牙间隙或关闭牙间三角区
对于存在多个牙间隙的病例，直接应用复合树脂修复有很多问题，瓷贴面应小心选择就位道并充满牙间间隙。否则，可能修复后还有开放的间隙。
必须牢记牙间黑三角常常是正畸排列拥挤切牙的后遗症或是牙周病造成的。
瓷贴面可以合理补偿牙间软组织的缺损，但必须修改牙齿自然凸起的邻面。为了达到这一目的，必须在牙间进行少量伸展，以期得到牙冠邻面凸起的轮廓，使牙齿间的接触点变为接触线。完全理想的关闭牙间间隙需要进入牙龈沟的牙体预备。牙龈纤维的结构理论上不会受到这种牙间改良设计的侵犯，能够达到长期美观修复成功的效果。
（三）第Ⅱ类C型：增加牙齿切端长度和牙齿凸度。
直接应用复合树脂加长切缘的修复不能保证长期的美观效果。作为切端磨耗的结果，临床牙冠典型的变化是宽/长比例进行性加大。必须告诉患者需适度地磨除完整牙体组织的理由和治疗费用。切端长度和凸度的修复不仅仅为了美观，也是为了通过复原牙齿的体积来确保恢复牙冠的强度（通过瓷修复体模仿牙釉质最初的厚度）。应高度注意在重建切牙的长度和凸度时，必须标记出前导。
采用了粘结性瓷修复体的牙齿，其功能特性与那些完整健康的牙齿相同。特别要强调，无论是否涉及新的修复体，都必须保持或重新建立足够的功能性前导。
一般不建议采用瓷贴面覆盖接近牙髓的窝洞或桩。
第Ⅲ类：成年人牙齿的大面积修复
重度冠折（A型），牙釉质重度缺损（B型），广泛的先天及获得性发育畸形（C型）。
（一）第Ⅲ类A型：重度冠折
除非牙冠破坏非常严重，一般瓷贴面修复可以保存牙齿的活髓。儿童最好树脂直接修复。
贴面修复的强度大于天然牙。
牙齿断端的再粘结后具有与天然牙相同的热膨胀并且不存在湿度膨胀，因此在放置瓷贴面前采用这种治疗模式是很合适的。
（二）第Ⅲ类B型：牙釉质重度缺损
磨耗，酸蚀症等。局部釉质缺损可以很容易地通过直接树脂充填获得修复，对于大面积广泛性的缺损类型，可以使用瓷粘结修复（甚至后牙区）。
（三）第Ⅲ类C型：广泛的先天及获得性发育畸形
大面积的釉质发育不全需要整体性修复，如果釉牙本质界没有改变，用瓷粘结进行保守修复可能会取得较好的效果。
大面积釉质发育不全必须与釉质发生缺陷相区分，后者需要特别慎重：最常采用全覆盖的修复手段。
综合适应证：因为多种原因而采用粘结性瓷修复的患者。
使用瓷粘结性修复的一个明显优点是良好的牙周组织反应。另一个优点是避免了冠延长术，因为即使临床冠非常短，也可以采用瓷贴面粘结修复。
后牙瓷贴面
在前牙修复中用到的生物学原则可以类推到磨牙和前磨牙。应记住以下生物机械原则：就像前牙存在冠的挠曲弹性一样，后牙主要的生物机械特点是存在牙间的挠曲。
边缘密合度是限制牙尖挠曲的重要解剖特点，同时也是影响后牙冠硬度和强度最重要的因素。
我们需要最大限度保留牙体组织并进行仿生修复，这是推动现代口腔修复发展的力量。
(总结：瓷贴面的三类适应症：颜色异常（首选漂白，无效才考虑）；牙齿外形需要改善（锥形牙，关闭间隙，增加切端长度/凸度）；牙体缺损（冠折，釉质重度缺损，发育畸形））
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