《超声牙周清创：理论与技术》读书笔记02：比较牙周器械清创的特点

第2章比较牙周器械清创的特点(Comparison of periodontal debridement instrumentation modalities)
在根面清创(Root Surface Debridement, RSD)时代里，牙周治疗的目标是扰乱生物膜和保留根面牙骨质。扰乱生物膜可以通过机械手段（手工器械和/或超声器械）来完成，也可以通过激光来完成。
现代牙周清创的主要目标是：
扰乱和去除龈下菌斑生物膜；
去除菌斑残留因素比如牙石；
保留牙齿结构；
创造一个生物学可接受的根面；
缓解感染。
在完成这些目标的时候，关注点要放在可用的器械和技术的效率，优点以及局限。
一、牙石去除的效率
由第一章可知，进入生物膜的微生物诱导机体产生宿主反应从而引起牙周组织破坏，而牙石的存在能促进菌斑生物膜的形成。当生物膜生长达到临床可探查的程度的时候就是可见菌斑了（Visible plaque）。我们也把牙石形容为可以看到或感觉到的钙化结石。然而事实上并不是所有的生物膜都会发展成为菌斑（因此“菌斑生物膜”这种叫法是不对的），也不是所有的菌斑都会形成牙石，同样也不是所有的牙石都是临床上可探测到的。
为了缓解牙周炎症，龈下微生物和菌斑必须降低到不影响牙周健康的水平。这个水平对不同的患者是不一样的。因此，以其追求一个不可能达到的完全清除牙石的目标，还不如设定一个尽可能清除结石和微生物的目标，确保对所有患者都能达到。
①牙石去除
尽管很多研究显示非手术牙周治疗能有效降低牙根面上的牙石数量，但是完全去除结石常常是做不到的。由于评估牙石去除的程度很困难，因此没有一个大家广泛接受的不同治疗方法去除牙石的能力的标准结论。但大多数研究认为超声器械去除结石的能力是与手工器械一样的。有实验在治疗后拔除患牙，比较了手工器械和超声器械去除牙石的效果，二者是一样的。另外，实验还发现无论哪个组，剩余的牙石上已经普遍没有存活的细菌了。因此两种方法对龈下根面的细菌清创都是有效的。结论是超声器械和手工器械有相同的去除牙石的能力。但两种方法都不能彻底清除牙石，然而两种方法都能去除适量的牙石，从而缓解牙周炎症。
②生物膜去除
早期研究显示手工和超声两种方法有相同的治疗效果，超声器械可能在去除根分叉区域细菌的时候有一定的优势。后来的细菌学，遗传学研究证实了这种观点。使用手工器械，很难做到只扰乱和去除生物膜，而不去除牙骨质。与此相比，超声工作尖的圆柱形设计与手工器械的切割边缘的设计相比，更容易去除生物膜。因为其更适应于牙根表面的弧形，而且空穴和微流作用更容易扰乱接触点以外的生物膜。
在根分叉区域，这种优势更加明显。
二、疾病的缓解(Resolution of disease)
典型的评估牙周疾病状态的方法包括探诊深度，临床附着水平，以及感染（常通过检查探诊出血BOP）。但很多因素很难标准化。
①探诊深度
27个研究的系统综述显示手工刮治后的探诊深度减少值范围从1.29mm（中等探诊深度）到2.16mm（深的牙周袋）。超声治疗后的效果的研究也达到了手工刮治的程度。降低探诊深度对控制牙周炎是很有帮助的，但是不应该把牙周管理的目标聚焦于此。
②附着水平
相比于探诊深度，这是一个更精确的指标。在治疗后，探诊深度能让治疗者明白患者的积极反应是由于牙周附着水平的改善还是仅仅由于软组织的退缩。手工刮治和超声治疗都不仅能降低探诊深度，还有改善附着水平的潜力。
③炎症
牙周炎症是由于龈下生物膜造成的。组织对炎症的反应造成了牙周组织的破坏，产生临床的牙周炎的症状。基于此，降低炎症成为了牙周治疗的目标之一。用探诊出血来衡量，手工刮治和超声治疗均能降低牙周炎症的水平。
三、保留牙齿结构
治疗目标的另一个方面是防止过度去除牙骨质。手工器械的设计多年未变，其设计的特性，会去除牙骨质。
①牙根表面的损害
研究显示手工器械根面平整与超声器械治疗相比，会去除更多的牙骨质，超过建议的每年50微米。有研究显示用手工刮治平均会去除108.9微米的牙骨质，而超声治疗仅去除约11.6微米的牙骨质。手工刮治的一个明显的缺点是牙齿的物质（如牙骨质）被物理去除了，主要的结果就是牙本质敏感。尽管有报道显示根面平整会制造一个玷污层，能降低根面牙本质的渗透性，这种玷污层是酸性的，最终玷污层还是会造成牙本质的渗透性增加，而这是牙本质敏感的主要原因。
使用音波刮治（sonic scalers）会显著增加牙根表面的粗糙度和牙根物质丧失，限制了其使用。
②种植体的清创
跟天然牙一样，细菌也会在种植体表面集聚，介导支持组织的炎症改变，导致支持骨的丧失，最终导致种植体失败。种植体的长期维护，包括定期的种植体表面清创，对降低种植体周围炎的风险是必须的。尽管天然牙牙周组织与种植体和周围组织的结构之间有差异，但是对于种植体周围清创的先决条件与天然牙类似：尽可能有效清除临床可见和不可见的病原微生物，同时保持种植体表面的完整。根据种植体的不同，种植体表面的清创包括种植体钛表面的光滑或粗糙，钛或其它材料的基台，冠修复体的材料等。
③器械治疗的效率(Effect of instrumentation)
超声与手工器械牙周治疗的效率是我们感兴趣的第二个问题。研究显示金属刮治器和金属超声工作尖都会对钛表面造成不可接受的损伤。一个被广泛接受的观点是金属刮治器和金属超声工作尖都不能常规用于钛表面的维护，无论是光滑的还是粗糙的钛。一些种植体表面被粗化处理以促进骨整合，在种植体周围炎中，粗糙的种植体表面可以暴露于口腔，细菌可以定植于钛表面，金属器械可以使暴露的粗糙钛表面变光滑。近年来碳纤维器械和一次使用的塑料器械发展了起来。研究显示这些非金属器械不会改变钛表面的光滑度，但是会对种植体表面的涂层如羟磷灰石涂层造成破坏。
四、超声治疗的其它优点
效率：降低治疗时间。
五、牙周清创的其它方法
①激光
激光常根据其激发的元素命名，牙周治疗中常用的激光有，二氧化碳，ND:YAG，ER:YAG，Er，Cr:YSGG。
当激光能到达生物组织时，激光能量大部分被吸收，吸收的光能转化为热量，加热组织，凝血，或切割组织。激光的热效应也有杀灭细菌的作用。
②激光刮治术(Laser Curettage)
主要用于软组织的刮治，然而正如第一章所说，软组织刮治的治疗效果很少。现有证据也显示激光刮治牙周软组织对牙周病的治疗效果有限。
③激光清创
如果激光能够影响龈下细菌和牙石，而不损伤组织，那么它们在牙周清创中会很有好处。研究结果认为激光在清创中的作用是不确定的。
④用激光去除牙石
如果要用激光去除牙石，要选择的波长是能去除牙石，但不会对牙髓和牙根组织造成影响的。在可用的激光中，Er:YAG是最好的选择，因为其波长使其能最少的渗入钙化的组织中。但还需要进一步研究。
总结一下针对治疗目标，哪种方法最好:

(总结：在牙石去除，生物膜去除，炎症缓解等方面，超声清创与手工刮治的效果是一样的，但是超声清创造成的牙体组织损害要更小，也更有效率。）