《超声牙周清创：理论与技术》读书笔记01：基本理论

开始读一本新书《Ultrasonic Periodonal Debridement:Theory and Technique》，关于超声牙周治疗的。这是在今年华南展上一位台湾的牙周医生讲超声显微牙周治疗的课的时候提到的书，正好搜到电子版，就开始读了。中文版好像也有了。

前言
牙周病的一个转变是1980年代科学证据显示是机体对微生物的宿主反应而不是微生物及其产物本身，应该对牙周破坏负责。理解和控制宿主反应变得很重要。我们正在经历另一个转变：关注于破坏菌斑生物膜和保存牙体组织，而不是去除牙石和牙骨质。
很清楚，过去几十年，我们对牙周病病理和微生物学有了很大的进步，现在很重要的是把这些信息融入到临床环境中帮助我们做出对于患者最好的治疗决策。（It is clear that over the last few decades, our understanding of periodontal pathogenesis and microbiology has advanced significantly, and it is important to now interpret this information in the context of the clinical situation to help us decide upon the best treatment strategies for our patients.)
序言
本书的目的：为读者提供清晰的，基于询证医学的，关于超声牙周治疗实践的指导。现在有很多优秀的牙周病学书籍，但是令人吃惊的是关于超声牙周治疗的很少。尽管超声洁治设备是世界范围内牙科医生最常使用的设备。
目标读者：所有需要进行超声牙周治疗的专业人士及学生。
在过去的数十年里，牙石和病变牙骨质的去除是牙周治疗的主要目标，这是刮治和根面平整(Scaling and Root Planing, SRP）时代。然而，现代的对牙周病的理解和治疗策略已经转变到使用非手术牙周治疗方法，从SRP到关注于生物膜的去除以及保存牙齿结构。这就是牙周清创(periodontal debridement therapy）的概念，这是本书的主题。
因此，临床治疗的目标也改变了，从标准的SRP治疗转变到超声治疗。
超声牙周治疗与手工牙周治疗时完全不同的，应该按照完全不同的方式使用。
Section 1 基本概念(Foundational Concepts)
第1章牙周病的治疗：从”SRP”到”牙周清创”的转变(The treatment of periodontal disease: the shift from “SRP” to “Periodontal Debridement”)
大约700000年前的人类颌骨化石上就有骨丧失了。时间过去那么久，我们对牙周疾病的理解有了指数级的进步，我们现在不再像牙科学之父Fauchard(1678-1761)建议的那样用葡萄酒和水冲洗口腔来治疗牙周病了。了解牙周病学对选择正确的治疗程序很重要。
一、关于牙周病病理学的早期概念
①牙石的刺激
中世纪的人口腔健康状况很差，有很多牙石堆积，因此不奇怪当时的医生认为牙石是造成牙周病的原因。在美国，Riggs(1810-1885)认为牙石是造成牙周病的原因，因此治疗方法是仔细的从牙周袋内去除牙石，“刮治”软组织，以及口腔保健宣教。微生物学的进展，显微镜的发明和发展，使人们关注了牙石上的微生物。”牙槽脓肿”(Pyorrhea alveolaris)的概念在19世纪末期被引入，细菌会“感染和破坏”牙周组织和牙槽骨。在这个时期，局部因素对牙周病的影响是无可争议的。这个概念直接使牙周治疗的目标集中在去除局部刺激因素：牙石上。
②菌斑(plaque)的角色
菌斑在牙龈炎症中的病因作用在1960s的实验中被证实。这些研究使牙周病病因的关注从牙石转移到了牙菌斑。
非特异性菌斑假说，认为菌斑整体在致病。这意味着菌斑越多，牙周病越重。然而在临床中并不总是如此，有人口腔健康状况很差，却没有发展成严重的牙周炎。有的人口腔健康状况很好，但却有很重的牙周炎。
进一步的研究提出了特异性菌斑假说，认为只有特定种类的菌斑才会导致牙周病，因为它们含有特定的致病菌。
非特异性菌斑和特异性菌斑都在牙周破坏中起到了作用。
③内毒素(Endotoxin)
是细菌死亡后的释放的细胞成分。是”Lipopolysaccharide, LPS”的同义语。是细菌细胞壁的成分。LPS介导强烈的免疫和炎症反应。它存在于革兰氏阴性细菌细胞壁中。1960s-1970s的研究发现牙周病的牙骨质外层有内毒素存在，意味着即使去除了菌斑和牙石，残留的内毒素还会影响牙周治疗的效果。这种假设使得出现了根面平整的治疗方法，即刮除部分表层根面牙骨质。
二、刮治与根面平整(Scaling and Root Planing, SRP)
由于要去除牙石、内毒素和病变牙骨质的信念，SRP成为牙周治疗的基础。病变牙骨质(Necrotic cementum)被认为是牙骨质的一部分，含有内毒素。根面平整即用来去除牙骨质的外层。
①SRP的目标是什么？
SRP分两个独立的治疗技术：刮治和根面平整。刮治的目的是去除龈上和龈下牙石（而不损伤牙齿表面），根面平整的目标是去除龈下牙石以及牙骨质的表层。
刮除术（Curettage）：使用器械去除牙周袋软组织内壁上的病变组织。
根面清创（Root surface debridement）：使用器械扰乱和去除龈下生物膜，并且去除牙石，但是不刻意清除牙骨质。
11位中度/ 重度牙周炎患者690个根面的研究，单纯超声治疗后牙石剩余率32%，手工刮治的牙石剩余率27%，同时使用超声和手工刮治的牙石剩余率17%。研究也发现深牙周袋与更多的牙石剩余有关。对SRP后拔除的患牙的研究，对于4-6mm的牙周袋，只有43%的牙根表面没有牙石，对于>6mm的牙周袋，只有32%的牙根表面没有牙石。剩余牙石的范围与探诊深度有直接关系，在釉牙骨质界处最多，还有牙表面凹槽，根分叉等处。
临床医生很难有效的确定他们是否把牙石去除干净。根据前面的研究，在显微镜下检查有超过77%的根面在SRP后有牙石残留。影像学方法只能探测到44%的牙石。
根面平整所不希望的结果。根面平整的两个主要目标：(i)去除龈下牙石；(ii)去除牙骨质的外表层（以及其内的内毒素）。这么做的一个明显缺点是牙根表面的形态被改变了，造成的结果是牙本质敏感。根面平整的另一个缺点是刮治用力导致的患者不适和刮治时的敏感。还有更长和更大的疼痛的问题。根面平整时需要局麻，还会造成患者和医生疲劳。
根面平整时去除多少牙骨质取决于很多因素，如器械的锐利程度，器械相对于根面的贴合，刮治的次数，侧向力的应用。很难确定多少牙骨质需要去除。通常建议10年去除0.5mm牙骨质是临床可接受的，如果每年刮治，每次去除的牙骨质不超过50微米。如果每年刮治4次，每次刮除牙骨质不要超过12.5微米。极度进行根面平整会从牙根表面去除所有牙骨质。

对比研究显示根面平整和用抛光杯和抛光膏抛光，2个月后，二者的愈合情况是类似的。在体内的临床研究的结果也是类似的。
三、当前的牙周病理的概念
影响我们对牙周病理的理解最大的研究是在斯里兰卡进行的，对480位成人进行了定期的牙周健康评估。这些人没有接受过任何牙周治疗，因此口腔内充满牙石，然而他们并不是都患牙周炎。可以分成三组：（i）有急性的牙周疾病（约10%）；（ii）中度过程（约80%）；（iii）没有牙周炎（10%）。对于第一组，每年附着丧失0.1mm-1.0mm，对于第二组，每年附着丧失0.05mm-0.5mm。
生物膜：牙周炎症的驱动者。牙石更准确的描述是生物膜。由微生物细胞、细胞外基质等组成。菌斑生物膜的形成由三个阶段组成：（i）牙齿表面的获得性薄膜形成；（ii）细菌开始黏附；（iii）细菌定植阶段。
早期定植的细菌主要是链球菌属，其它还有嗜血菌属，奈瑟菌属，放线菌属，韦荣球菌属。继发定植的细菌主要是：Pi，Fn，Pg等。
菌斑生态学说：菌斑的数量和菌斑的细菌组成同样对牙周病的发生有着作用。
①内毒素松散的黏附于牙骨质上。
1970年代的研究认为LPS是牢固的附着于牙根表面，对牙周病的发生和治疗的成功有负面效应，主张积极的去除根面牙骨质。含有LPS的根面牙骨质被认为是“感染的”，“坏死的”或“污染的”，传统的治疗方法是通过根面平整去除牙骨质的外层（甚至全部），这样也就去除了内毒素，保证了牙周健康。然而进一步的研究对这种观点提出了质疑。一些研究认为LPS仅在牙骨质表面，并没有深入其内部。大多数LPS还是在牙石上。在离体牙上的研究显示LPS非常疏松的附着于牙齿表面，通过抛光就能很容易的去除。这提示去除牙骨质并无必要。一个研究显示39%的LPS可以通过用水漱口1分钟去除，60%的LPS可以通过抛光1分钟去除。换句话说，99%的LPS可以通过无创的方法去除。总结一下：LPS出现在牙周病患牙的根面牙骨质里，但是大部分LPS位于牙骨质表层，主要与表面的菌斑生物膜有关，而不是牢固的渗入牙骨质内部。LPS可以通过轻柔的无创的技术如漱口和抛光而去除，因此通过根面平整去刻意去除牙骨质是没有必要的。
②牙周炎是一个感染性疾病
在组织学上，牙周炎是由于菌斑上的细菌的毒性产物导致的组织破坏，但导致组织破坏的主要原因是机体对生物膜的免疫炎症反应。宿主反应决定了组织破坏的程度。这解释了为什么有的人对牙周炎易感而有的人不易感。关于牙周炎的过程，有线性过程理论和随机爆发理论两种观点，现代的多元统计模型分析综合了两种观点。
四、牙周清创术（Periodontal Debridement Therapy）
龈下菌斑生物膜是牙周炎的始动因子和维持因素，机体的炎症反应是造成牙周组织破坏，临床症状的主要原因。牙周炎的治疗需要持续终生的定期循环治疗以控制牙周炎症，这是我们需要向每一位患者说明的。我们必须使用菌斑控制（由患者完成）以及扰乱菌斑生物膜（通过医生用器械完成）来降低牙周炎症，提升牙周组织的稳定性。炎症的消除使组织水肿减轻，使探诊深度降低（因此牙周袋更容易被清洁）。探诊深度的降低也会使牙周袋内的环境改变，减少致病菌。问题是什么是最好的牙周器械治疗方法，要回答这个问题，我们首先必须考虑牙周器械治疗的目标。
现代牙周清创治疗的目标必须适应我们当前对牙周疾病过程的理解，包括：①扰乱和去除龈下菌斑生物膜；②去除菌斑附着的因素，如牙石；③保护牙齿结构；④创造可以接受的根面生物环境；⑤缓解炎症。
总的来说，牙周治疗的总体目标是缓解炎症，因为持续的牙周组织慢性炎症会导致组织破坏。由患者进行的菌斑控制和由医生进行的扰乱菌斑生物膜仍然是牙周治疗的基础。
现代的治疗理念由SRP(scaling and root planing)转变到RSD(root surface debridement)，不再强调彻底清除牙石（因为这办不到）。RSD的效果要由软组织对治疗的反应决定。对治疗的生物反应应该是评判治疗成功的主要标准，换句话说，看炎症是否缓解。有学者建议在治疗3个月后进行牙周探诊，对于仍然有探诊出血的位点，再进行牙周治疗。对于超声治疗，这种治疗模型可以允许用多种方法去除牙石（或者扰乱和降低菌斑生物膜），以最大程度降低炎症水平，而又不造成过度的组织损害或去除牙骨质。RSD的目标应该是从受牙周炎影响的根面扰乱和去除菌斑生物膜（而不是去除部分牙体表面组织），治疗的成功与否应该使用机体对治疗的反应来评价。牙石需要去除，但牙石去除不再作为治疗的终点目标。慢性牙周炎是一个慢性疾病，因此对其管理也应该是一个长期的过程。RSD的一个优点是局麻不再是必须的（与根面平整相比），全口治疗更加可行和容易达到。
（本章总结：①我们对牙周病的新认识：牙石本身不是导致牙周炎的原因，牙周组织对牙石上的菌斑生物膜上的微生物及其毒性产物的免疫反应才是；内毒素位于牙根面牙骨质的表面，并没有进入牙骨质，因此去除牙骨质是没有必要的，而且会带来很多不好的影响。②牙周治疗的主要目标不应该是去除牙石（尽管牙石需要被去除），而是扰乱和去除菌斑生物膜，缓解炎症。治疗效果的评判主要看牙周组织对治疗的反应，即炎症的缓解。③现代牙周治疗应该从SRP(scaling and root planing)转变到RSD(root surface debridement)。）