3种基本的口内注射方法：局部浸润、区域阻滞和神经阻滞。局部浸润麻醉是将局麻药物直接注射在治疗区域内或临近的细小神经末梢。区域阻滞麻醉（骨膜上注射）注药于靠近治疗区域的较大神经分支，通常注药位点稍远离于进针位点。神经阻滞麻醉通常注药于距离治疗区域更远的神经干，能阻滞麻醉更广泛的区域。
进针位点离注药位点越远，则针尖偏离的可能性越大。
局麻注射的标准化操作程序（SOP）：
①注射前患者的评估（如前所述）。
②知情同意。1)用患者能够理解的语言交流；2）允许患者提问；3）解释操作程序及其必要性；4）明确交代可能存在的风险以及治疗失败的可能性；5）告知替代治疗方法。
③合适的医疗设备：局麻药瓶装入注射器，注射器叉针充分置入药瓶的胶塞，以确保回拉活塞能完成回抽试验。针尖斜面应当朝向骨面，这样有可能在注射过程中减少不适感和对骨膜的损伤。当针尖斜面背对骨面进针时，针尖会撕裂骨膜而不是刺入骨膜下。针尖斜面的朝向并不影响麻醉效果。
④注射前准备：患者置于仰卧头低位。当患者紧张时，该体位可提供生理支持，也是急症处理时的首选体位。理想情况下，临床医生在头低位时可直视进针位点。支持性的交流和术前准备。将注射器置于患者视野之外是一种有用的缓解压力的方法。一旦决定了特定的注射方式，需保证有效的牵拉暴露穿刺位点，并检查注射区域有无解剖变异。
⑤穿刺点的准备：适当的牵拉软组织，用纱布擦干局部黏膜。进行表麻。
⑥注射：保持与患者支持性交流的同时尽量使注射器远离患者的视野，充分牵拉暴露，进针时绷紧黏膜，建立支点稳定注射。避免利用患者的身体来稳定。注射器的视窗应面向临床医生，以便观察。一旦建立清晰的术野和稳固的支点，即将针尖朝向骨面以一定角度刺入黏膜1-2mm（大约针尖斜面的长度）。注意进针深度和角度缓慢推进注射器，直到注药位点。
⑦回抽：降低药物直接注入血管的风险。一旦针头到达特定的注药位点，大拇指在注药前轻轻后拉进行回抽试验。这个动作使针筒内呈负压，如果刺入血管，血液被抽入注射器中，称为回抽阳性，绝不能在回抽阳性的位点注射药物。确保回抽试验阴性是局麻注射的首要安全因素。回抽阴性即没有血液进入注射器，医生才能注射麻醉药物。当针头斜面靠近血管壁时可出现回抽假阴性。回抽试验中，负压回吸血管壁进入针的管腔，阻塞了血流进入注射器。此时可转动针头使斜面离开血管壁，再次回抽以确定试验结果。这个步骤其实为两次回抽试验，适用于所有血管丰富区域的麻醉注射。回抽阳性，即可见血液进入针筒，需要迅速反应。如果回抽试验导致几滴或蠕虫样的血液进入针筒不妨碍再次回抽试验，可重新放置注射针，再次回抽。第二次试验阴性后，可以继续注射药物。如果回抽造成大量血流进入针筒使药瓶内药液浑浊不清，或者临床医生无法看清回抽结果时，应卸下注射针和替换药瓶，再次重新安装注射针。
一旦回抽阳性后，尽管下一次回抽阴性，在注射完成后仍应严密观察。如果在同一注射点多次回抽阳性，应考虑重新安排治疗。注药位点的出血不会引起下一次的回抽阳性。多次进针和炎症反应的发展会减弱局麻药物的效果。临床医生应预见患者可能会有血肿、术后疼痛或牙关紧闭的症状。
(之所以全文抄下这一段，是因为我临床上遇到过这样的事，下牙槽神经阻滞麻醉，回抽有血，换个方向再回抽，没血了，注射，结果注射后患者有明显的麻药中毒的反应，具体就是很兴奋，躁动。吓得我……还好没啥大事，过了一阵就正常了。碰到过两次，都是在那一段时间里。所以还是别偷懒，回抽试验阳性就去重新换针换药重新注射吧。）
⑧注射与速率：即使在药物误入血管时，缓慢注射可减小药物过量和并发症的危险。注药过快可造成组织的撕裂，而缓慢注射可以避免这种伤害。安全舒适的注射速率为1ml/min，意味着要2min注射完针筒中1.8ml的局麻药物。缓慢注射有时可能会增加患者的焦虑恐惧感。一个有用的方法是不时告知患者进展情况。
⑨注射完成：注射结束时应缓慢撤回注射器。最后的安全步骤使处理好针头，可以避免意外损伤的可能性。保护好针头后，继续观察和监测患者有无任何不良反应。一般口腔局部麻醉会在3-10min起效。
⑩局麻记录：应该包括，a)操作日期，b)药物类型，c)采用注射方式，d)注射药物总量，e)回抽结果，以阳性（+）或阴性（-）记录。
(没有专门的局麻记录，但是病历上这些都要写，以后要把注射药物量和回抽结果写上。不能“2%利多卡因局麻下……”就完事）
药物剂量可以记录为药瓶数量，总药物的毫升数或者特殊药物的毫升数及浓度。如果含有血管收缩药，则也要记录其类型和浓度。
良好体位的基本要点：①躯干不要扭曲；②重心位于髋部；③手腕置于自然位置；④手臂上抬不超过30°；⑤脖子前伸不超过30°。
上颌麻醉注射技术
浸润麻醉
适用于对1-2颗牙或者较小范围内组织的麻醉。是局麻中最简便安全的方法，且其成功率较高。作用于包括注药位点的牙神经丛（牙髓、唇/颊侧的牙龈，牙周韧带和牙槽骨）。此外，由于麻药的扩散，还可麻醉面神经（Ⅶ）的部分终末分支。进行前牙区浸润麻醉时，同时可麻醉部分或全部上唇、脸颊与鼻底组织。
上牙槽前、中、后神经的终末支相互吻合成上牙神经丛。牙神经丛支配牙髓和牙周的痛觉。上颌骨骨质较疏松，局麻药容易渗透作用于上牙神经丛。因此，对上颌牙槽弓进行浸润麻醉的成功率很高。
操作要点：
①穿刺位点：最佳穿刺位点是靠近牙根方的唇/颊黏膜转折处。大部分上颌牙根面所覆盖的黏膜处可触及骨性突起，这一突起作为牙长轴的可视标志并且是牙根方穿刺点的标志。检查牙片上牙根的长度及倾斜度以及评估冠根比例有助于决定最佳的穿刺位点和浸润麻醉的注药位点。
②进针路径：通常平行于牙长轴以及上颌牙槽骨的坡度。针头穿过薄的黏膜组织到达浅筋膜，其包含了疏松结缔组织、小血管、毛细血管网和神经末梢。
③注药位点：在需麻醉牙的根尖稍向根方位置注射药物，应避免接触到骨组织，以减少不适感（不用刺破骨膜吗？）。
操作步骤：
①针头选择：27号或25号短针，回抽阳性风险较低（≤1%）。
②注射步骤：牵拉暴露进针位点，选择合适的穿刺位点，使注射器与牙的长轴平行以取得更好的进针角度。沿着上颌骨的突度进针。进针深度根据牙根尖的位置而定，通常在3-6mm之间。酌量注入局麻药物，当进行上颌浸润麻醉时，通常的最小剂量为0.6ml，1/3安瓿。
麻醉成功指征：主观指征包括注药位点附近的牙龈和唇部的麻木感。客观指征包括用器械轻微刺激注药位点附近的组织无反应以及口腔手术操作过程中无痛感。
麻醉失败的常见原因：注药位点与牙根的距离过远以及麻药剂量不足。其他原因还包括注射区域的组织炎症或感染，或由于骨密度过高导致扩散至磨牙腭根的麻药剂量不足，以及需麻醉区域有其它神经交叉支配等。
麻醉失败的解决方案：神经阻滞、补充麻醉注射技术（牙周韧带注射法）等。
并发症：术后注药位点的疼痛、组织水肿、血肿。
上牙槽前神经阻滞麻醉
类似于基本的前牙区浸润麻醉。避免了多次穿刺以麻醉上颌同一象限的多颗前牙。
麻醉区域：上颌前牙的牙髓及唇侧牙周组织。还可影响面神经的部分终末分支，使部分或全部上唇、面部和鼻底被麻醉。
解剖因素：上牙槽前神经是三叉神经上颌支内侧分支，起自眶下神经，在离眶下孔前6-10mm的眶下管中发出。沿上颌窦的前壁向下形成上颌前牙的牙神经丛。上颌骨面侧骨板相对较薄并疏松多孔，局麻药容易渗透从而麻醉上牙槽前神经。
操作要点：①穿刺位点：最佳穿刺点时尖牙上方的黏膜转折处，即尖牙窝。②进针路径：针的方向与尖牙长轴平行，通过黏膜组织进入浅筋膜，其包含了疏松结缔组织、小血管、毛细血管网和神经末梢。③注药位点：注射于尖牙根方相当于尖牙窝高度的区域，避免接触骨面而引起患者不适。
操作步骤：①针头选择：25或27号针。②注射步骤：牵拉暴露穿刺点，使注射器与牙长轴平行，沿着上颌骨的表面推进，其深度根据注药位点而定，通常在3-6mm之间。确认回抽阴性后，注射适量的局麻药，通常最小剂量为0.9ml（1/2安瓿）。
麻醉成功指征：同浸润麻醉。
上牙槽中神经阻滞麻醉
麻醉区域：上颌前磨牙的牙髓及唇/颊侧的牙龈，牙周膜和牙槽骨。有时也支配第一磨牙的近中颊根。
解剖：上牙槽中神经起自上颌神经眶下支的眶下段，支配前磨牙区的牙神经丛，有时也支配上颌第一磨牙的近中颊根。研究发现约50%-72%的患者不存在上牙槽中神经，这些患者的相关区域由上牙槽前神经和上牙槽后神经支配。（因此本方法临床上用得少。略去吧。）
穿刺位点：上颌第二前磨牙根方黏膜钻转折处。
眶下神经阻滞：也用得少，略去。
上牙槽后神经阻滞麻醉
也称为上颌结节或颧部阻滞麻醉，适用于同一象限多个磨牙的麻醉。
麻醉区域：上颌磨牙的牙髓及颊侧的牙龈、牙周膜和牙槽骨。有时第一磨牙近中颊根不受其支配。
解剖：其进入眶下管前发出，而后进入上颌结节的颞下方，通常上牙槽后神经有两支或更多，一支沿上颌骨表面下行支配覆盖磨牙的牙龈或黏膜组织，其余支继续分为若干神经末支，通过上颌结节后方的空隙进入上颌骨，支配磨牙区的牙神经丛，但不支配上颌第一磨牙的近中颊根。
操作要点：①穿刺位点：上7远中颊根上方的黏膜转折处、上颌颧突的后方为上牙槽神经阻滞的最佳穿刺位点。②进针路径：通过黏膜组织进入包含疏松结缔组织、小血管、毛细血管和神经末梢的浅筋膜后，到达上颌骨后外侧的上牙槽后神经的穿越区域。③注药位点：临近上颌骨后外侧表面的空隙周围，其为上牙槽后神经分支经过之处。
注射步骤：进针角度为向上（与上颌牙合平面呈45°角）、向内（与正中矢状面呈45°）、向后，至上颌骨后外侧。最佳进针深度为16mm。然而考虑解剖结构的差异，进针深度应在10-16mm之间。深度超过16mm会增加术后血肿的可能性。回抽阴性后注射0.9-1.8ml局麻药物（1/2-1安瓿）。
应尽量避免与骨质接触，一旦接触，即碰到了上颌结节的骨膜，可抽出针并在稍外的位置重新穿刺。如果首次穿刺太靠前，就有可能接触到颧突的后方阻碍进针。抽出针在之前的穿刺点后方后外侧重新穿刺进针至颧突的后方。
鼻腭神经阻滞
适用于腭前1/3的软组织和骨组织的镇痛，大约从一侧尖牙到另一侧尖牙的范围。鼻腭神经偶尔会支配中切牙的牙髓。也被称为切牙神经或蝶腭神经阻滞。
麻醉区域：包括双侧鼻腭神经分布的组织，腭前1/3的结构。
解剖因素：鼻腭神经是上颌神经的后上鼻支的最长分支。沿鼻中隔走行，然后下降到上颌骨的前部。
操作要点：①穿刺位点：最佳穿刺位点在切牙乳头最宽处侧面的腭部黏膜上。②进针路径：针头应在切牙乳头下方，通过致密黏膜组织抵到切牙孔附近的对侧切牙管骨壁上；③注药位点：切牙管的骨壁上。
操作步骤：腭部注射会引起不适，可进行局浸预麻醉。通常要求患者倾斜头部、颈部后仰同时尽量张口。在切牙乳头侧面最宽处进针。以45°角朝向切牙乳头下方持续缓慢进针直至抵到对侧切牙管的骨壁为止。一旦抵到骨面（这个要抵到骨面了，平时操作好像很少抵到的），退针约1mm。进针深度为4-7mm，回吸阴性后注入最少量0.4ml（略少于1/4安瓿）的局部麻醉药（通常可以观察到前牙舌侧组织变白）。给药速率控制在0.4ml/40s以下。可看做是腭部注射的给药速率（3min/安瓿）。原因是腭部组织致密不易容纳麻醉药液，药液难以渗透。而缓慢的给药速率不但能够使患者享受舒适的注射过程，还可以减少不必要的组织损伤。
麻醉成功指征：主观指征包括腭前的牙龈麻木感。客观指征包括轻柔器械刺激的感觉缺失，同时治疗过程中预期麻醉的范围无痛。
并发症：术后注射点疼痛、血肿以及术后肿胀。若配合使用1:50000的肾上腺素，则可能会由于其强烈的血管收缩作用造成组织长时间缺氧，使术后组织发生坏死的概率增加。
腭大神经阻滞麻醉
用来控制1/4象限内尖牙远中的腭部软组织及骨组织的疼痛。
麻醉区域：腭大神经及其末梢神经分支支配的范围，包括硬腭的后部及其表面覆盖的软组织。向前至第一前磨牙，向内到中线。
解剖因素：上颌神经在翼腭窝内分支出腭大神经，腭大神经下行通过翼腭管，从硬腭上的腭大孔出上颌骨。腭大孔位于上颌牙槽突与腭板的交界处。腭大神经支配一侧硬腭的后部和其上覆盖的软组织，向前到第一前磨牙，向内到中线。末梢神经纤维与鼻腭神经所支配的区域有交叉。
腭大孔的位置可变，但通常能够被定位于上颌第二、第三磨牙的根尖处。儿童常位于正常成年人正常位置的前方，接近第二乳磨牙。由于额小神经和腭小孔就位于腭大孔稍偏后的位置，所以当实施腭大神经阻滞时常常会麻醉腭小神经而引起软腭的麻醉。
操作要点：①穿刺位点：最佳穿刺位点为腭大孔稍前方的腭部软组织，位于腭大孔形成的凹陷的前缘。穿刺角度与腭大孔的腭部骨组织垂直，注射器接近下唇。②进针路径：针头通过致密的黏膜组织缓慢进入4-10mm，与骨面轻轻接触。该组织中存在小血管和毛细血管在这片软组织中分布。③注药位点：位于腭大孔开口处前方。
操作步骤：建议27号短针，嘱患者仰头，头稍偏，尽量张口。定位穿刺点（腭大孔上方柔软的凹陷处）时使用棉签轻柔触及第二磨牙根尖附近的腭部组织。
穿刺点位于凹陷处的前方。缓慢进针直到抵到骨面，一旦遇到阻力，针头后退1mm。注射深度为4-6mm，有时可达到10mm。回抽无血，注入最少0.45ml（1/4安瓿）局麻药（注射过程中注药点周围常见组织发白并且腭部”发汗“）。给药速率0.4ml/30s或1.8ml/2min。
下牙槽神经阻滞麻醉
用于下颌一个象限内牙齿的疼痛控制。
麻醉区域：包括下颌牙齿到中线部，下颌骨体和升支下部的骨和软组织，前磨牙和切牙唇颊侧牙龈、黏骨膜、下唇、舌侧牙龈和粘骨膜、口底、舌前2/3。
解剖因素：下牙槽神经为三叉神经下颌分支的最大分支。在颞下间隙由下颌神经的后支分出，然后从内侧行至翼外肌，并经由位于蝶下颌韧带与下颌支内侧面的翼下颌间隙，进入下颌孔和下颌管。三个口内标志点：翼下颌韧带、下颌升支前缘处的冠状切迹、下颌磨牙内侧面并往后延伸的内斜线。
翼下颌黏膜皱襞位于翼下颌韧带下方，连接咽上缩肌与颊肌。翼下颌韧带的重要性在于它是进针区域的内侧标志。换言之，穿刺点位于韧带稍外侧。
下颌冠状切迹可用于确定进针高度。理想的进针高度是比切迹凹陷最深处略高一点。就是说，在这个位点上方或下方进针，很可能使注射的针尖所处的位置对于理想的注药位点来说，太靠上或者太靠下。以该标志点判断进针的高度，可以将注射针头刺入下颌孔的正上方。在正确的注药位点下方注射要比在该点上方注射更易导致麻醉的失败。冠状切迹这一术语用来界定下颌升支前缘处凹陷的位置。该切迹在低处从内斜线延伸至高处的冠状突。冠状切迹凹陷最深处位于高处下颌咬合面约6-10mm处。（个人经验，在找刺入点的时候可以用手摸这个切迹。）
内斜线是穿刺点范围的最外缘。针头准确地刺入该标志点内侧，就会避免过早接触下颌骨骨面。过早接触不仅使患者不舒服，而且还阻碍针头进一步到达理想的位置。它还可能使针尖形成倒钩。内斜线向后向上部延伸，形成了磨牙后三角的内侧边线。它代表着下颌骨的内侧面，位于翼下颌缝下面。针头穿刺位置太靠外侧会导致过早接触骨面。
操作要点：①穿刺位点：在翼下颌韧带稍微外侧，高于冠状切迹最大凹陷2-3mm，刚好位于内斜线内侧。②进针路径：针头沿翼下颌韧带稍微外侧推进，通过较薄的黏膜组织和颊肌纤维到达翼下颌间隙。针头从翼内肌、舌咽神经和蝶下颌韧带的侧面穿过，到达下颌小舌和下颌孔的上方。
③注药位点：位于下颌升支内侧面，在下颌孔的上方1mm处。
操作步骤：牵拉暴露穿刺位点，但避免过度牵拉。保持食指或拇指在升支的前缘或内斜嵴，从而能够拉紧黏膜，深度与冠状切迹一致。如果选择内斜嵴作为食指或拇指所在的位置，一定要避免针头污染和针头刺伤，这在食指接近穿刺位点进行操作时更容易发生。注射针管放置到对侧嘴角前磨牙上方。整个注射过程中，针管要与下颌磨牙的牙合平面保持平行并在其上方。针头轻抵骨面，确认升支内侧附近的注药位点后，退针1mm，回吸阴性后，在不少于1min时间内，慢慢注入适量的局部麻醉药物，最小量大约1.5ml（3/4安瓿）。在达到注药位点之前，不要再针尖前方注射太多药液。给药完成后，按照与进针路径平行的方向缓慢将针头抽回以避免软组织损伤。
成功指征：主观，注射部位的麻木感，包括升支下部和下颌骨体、软组织、下唇以及前磨牙和切牙颊侧骨膜。患者往往会主诉舌侧软组织和舌前2/3的麻醉。客观，轻柔器械刺激的感觉丧失，同时治疗过程中下颌牙齿及软组织的范围无痛。
失败率最高。具有10%-15%的回抽阳性率。是最高的，这是由于有经下颌孔的下牙槽动脉和静脉以及常常存在位于翼下颌间隙内较低处的上颌动脉。较高的注射位点会获得较高的成功率，但误入血管的风险也加大。
舌神经阻滞麻醉
用于下颌和舌侧软组织的疼痛控制。
麻醉区域：舌侧软组织、口底和舌前2/3(至中间线)。
解剖因素：接近下牙槽神经，一般位于其内侧稍前的位置。
操作步骤：下牙槽神经阻滞麻醉完成后，退针时退至进针深度的一半，回吸阴性后，注入最小量0.2ml（1/9安瓿或一个塞子的长度）的药液。
麻醉成功指征：主观，舌侧软组织和半侧舌前2/3部分的麻木感。客观，对仪器的轻柔刺激没有反应而且在对从舌侧到下颌牙齿的软组织进行处理的过程中没有疼痛感。
补充麻醉
①牙周韧带注射（PDL）：是通过加压将麻药注入牙周韧带内，迫使药物通过牙槽骨到达牙齿的根尖。液体不会通过致密的牙周韧带纤维扩散。进针路径：牙龈沟，结合上皮，牙根，进入牙周韧带内直到到达一个阻力点。针尖斜面的定位与PDL注射法成功与否毫不相关。进针从龈沟内上皮的下方开始，通过牙周韧带附着，直到遇到阻力。在阻力点开始注入液体，不需要回抽。一旦组织轻度发白并且没有液体回流，此时以0.2ml（一个瓶塞）/20s的速率注入0.2ml。放慢速度很重要。如果没有观察到组织发白或液体不能流出针尖，应选择其它进针点。
②牙髓内注射：用于当其他方法无效时牙齿牙髓组织的麻醉。针头按照需要直接进入冠部髓腔的牙髓组织内或者根管内，在建立了牙髓通路或者部分通路建立之后，可以实施。应该告知患者将会经历一个短暂的强烈的疼痛。弯曲针头有助于进针。液体注射速率应缓慢，0.2ml/20s。
（以上参考：Kathy B.Bassett, Arthur C.DiMarco.口腔局部麻醉学.人民军医出版社，2011年5月第一版.)
最后总结一下：我在临床中局麻的问题，一个就是前面说过的回抽有血后换个方向进针，回抽，阴性，就接着注射，产生了两次险情；另外就是注射的位置还是有些随意，失败率有点高。最后就是麻药注射的速率太快了，比如下牙槽神经阻滞，从开始推麻药，到完成，针头拿出来，能有20s就不错了。以后要慢慢推了，大概1ml/分钟吧，腭侧要更慢一些。接下来该开髓了。
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