牙髓病2——术野隔离：橡皮障

2.必须使用橡皮障吗？如何使用？（这个已经查过一部分了，再补充一下吧）
很难在根管系统内做到完全无菌，然而还是有必要尽一切可能减少根管系统内的细菌。在非手术牙髓治疗中使用橡皮障是绝对必要的。
使用橡皮障的目的和作用：①提供一个干燥、清洁和未感染的操作环境，避免唾液和血液污染；②它使患者避免了对牙齿残片，充填材料，细菌，坏死牙髓组织以及牙科器械的误吞误咽；③避免了对邻近软组织（如舌，唇，颊等）的损伤；④保护软组织不接触治疗中使用的冲洗液等药物；⑤能提高可视效果和效率；⑥它的常规使用避免了医生陷入因误吞误咽导致的诉讼。吞咽稀释的次氯酸钠可能更危险，因为它没有味道。
误吞误咽的情况。

在牙髓非手术治疗中使用橡皮障是一个治疗标准。
对于特殊的情况（如倾斜牙冠等），可以先找根管。然而，一旦髓腔或根管系统已经被定位，在使用根管器械或冲洗液之前，必须上好橡皮障。
建议在大多数场合使用中等重量和厚度的橡皮障。但在上前牙等场合可以使用薄的橡皮障。
打孔器：略（我用的不用打孔，剪开就行）
橡皮障架：最好是x线透射的。其形状是适合于面部轮廓的。
橡皮障夹(CLAMPS)：橡皮障夹将橡皮障固定在牙齿上，并帮助软组织隔离。有不同型号适用于不同的牙位。对于牙髓治疗来说，使用有翼的橡皮障夹更方便。
可以使用牙线来调整橡皮障就位。在上橡皮障前先用牙线过一下邻面，建议在牙线过了以后，腭侧放掉，从颊侧抽出牙线，而不是再从颌方通过接触点拿出牙线。
对于残根等夹不住的情况，夹在邻牙上。

(以上参考：John I.Ingle, Leif K.Bakland, J.Craig Baumgartner. Ingle’s Endodontics.BC Decker Inc, 2008第六版.)
放置橡皮障的方法：先将打好孔的橡皮障套入固定夹的翼部，再撑开固定夹放在牙颈部，然后将邻面部分压入，上支架展开。
取下橡皮障的方法：单颗牙时，只需撑开夹子，直接取下即可。多颗牙时，先松开夹子，然后用食指在唇颊前庭部拉开取下，必要时用剪刀剪开后取下。注意不要在两牙间隙遗留橡皮障碎屑。
(以上参考：王嘉德，高学军.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2006年1月第一版.)
不使用橡皮障意味着医生没有理解疾病的微生物自然进程，保护患者防止误吞误咽的需要，防止微生物气溶胶污染的需要，以及没有进行严格无菌操作时治疗成功率的下降。
在美国使用橡皮障是治疗标准的要求。只要发生了误吞误咽器械，就是医生的责任，不需要患者提供额外的证据。很多全科牙医进行根管治疗时不使用橡皮障是把他们自己置于了一个危险的境地。

在牙髓治疗中建议使用塑料橡皮障架，它们是放射透射的，在拍片的时候不需要完全取下。
橡皮障夹的类型选择：前牙：Ivory9号或212；前磨牙：0号和2号；磨牙：14,14A和56号。

可以用材料封闭上好的橡皮障防止渗漏。

(以上参考：Mahmoud Torabinejad, Richard E.Walton, Ashraf F.Fouad. Endodontics:Principles and Practice.2015 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 第5版.)
通常来说，如果牙破坏到橡皮障无法有效放置时，则拔除该牙是较好的治疗方法，例外的情况是，如果患牙已经全冠预备，则需将邻牙一并防止橡皮障。橡皮障的其他好处是提供无菌工作区域，避让软组织，提供良好的视野，方便牙髓治疗器械的进入，节约时间和患者感觉良好。
1864年，S.C.Barnum首先建议使用橡皮障作为维持操作区域干燥的工具。安放橡皮障可用4种方法。牙髓治疗最合理的方法是同时安放夹和橡皮障，称为翼形技术。包括两步：助手预备并实际安置到患者口内。在橡皮上打出合适大小的孔后，夹的两翼插入橡皮障下面。此后，橡皮障在支架上伸展开来。当夹、橡皮障钳、橡皮障材料和支架结合体安装好时，椅旁时间减到最小。与患者配合小心地安放夹到牙轮廓的高度，避免任何侵犯和损伤牙龈的情况发生。安装时要用Heidemann抹刀把橡皮障完全覆盖伸展在夹翼上，并用牙线将橡皮障调整进入邻间隙。
少数病例中，牙冠严重破坏的牙安置橡皮障前必须先做好冠部修复，或者橡皮障夹的喙朝向根尖方向卡入龈下。由于这种方法导致牙龈损伤，所以只用于特殊病例。
(以上参考：Beer R, A.Baumann M.A., Kielbassa A.M. 牙髓病治疗技术图解.辽宁科学技术出版社，2006年第一版.）
使用橡皮障的问题
1.疼痛：初学者不熟练夹在牙龈上。①打麻药；②选择龈上固位夹；③慎用龈下固位夹。
2.撕裂：①检查打孔器，针和孔的四周不是同时接触；②打孔过小；③橡皮布老化：26℃；④孔四周没完全切断不齐；⑤用轻轻向下的力量；⑥打孔器没有及时清理。
3.麻烦：①不熟练，从简单到复杂，从前牙到后牙、从下牙到上牙、从缺损小到缺损大；②掌握操作流程；操作步骤：
1)打孔（剪孔）；
2）将打好孔的橡皮布套入固位夹的翼部；

3）撑开固位夹放在牙颈部。要领：牙颈部倒凹处；

4）上支架展开；

5）压入牙颈部；

④牙体完整封闭不严：1）孔距3-5mm；2）使用封闭剂；3）吸去。
⑤未暴露牙颈部：使用牙线

或固位夹

⑥新萌出、没倒凹、间隙过大：使用橡皮布、楔子。

⑦牙列拥挤：使用封闭剂、氧化锌、印模材。

⑧残冠、残根
1)固位夹

2）树脂做假壁

3）氧化锌、封闭剂、印模材做假壁

4）带环

5）切龈、冠延长

6）剪开橡皮布：固定修复

注意事项：①乳胶过敏者应使用非乳胶橡皮布；②打孔的边缘整齐，大小合适，避免安放时撕裂、渗漏或就位困难；③正确选择橡皮障夹，以免影响障夹的固位；④橡皮布不能张力过大，以免崩脱橡皮障夹；⑤橡皮布不能盖住患者的鼻孔面，影响呼吸。
(以上参考：严红.术野隔离问题与对策.北大口腔，网络下载ppt.）
之前学龋病的时候查过一些橡皮障的东西，复制过来吧。
说明书没找到，直接看视频吧。
http://v.qq.com/x/page/c0738m43urw.html
optiDam
看视频笔记：无需打孔，直接剪。分前牙/前磨牙专用款，一侧预设6个牙位。分上下颌，上颌有个+号，下颌为-号。磨牙专用款不分上下颌。
由橡皮障和面弓组成，面弓一端为上方，对着鼻孔。凹向部分贴合面部。上方橡皮障有+号，对着上中切牙。下方有-号，对着下颌切牙。
先把橡皮障挂于下颌正中及两侧最突出的三个齿上。先挂下颌正中，再挂左右两侧最突点，最后是其余的齿。挂住即可，不用覆盖过多的橡皮障架。
在突起2/3处剪去相应牙位的橡皮突起，不能齐根剪，剪刀应与牙位对应的橡皮障边缘垂直，不能平行去剪。(看视频，意思是只能从颊舌侧去剪，不能近远中向去剪，怕剪到其它牙位）。
前牙/前磨牙
将橡皮障放入牙位，最后在两侧最远中使用软楔。前牙橡皮障不用使用橡皮障夹。
使用排龈刀或塑形器等钝性器械将橡皮障边缘翻入龈沟处。安放完成。
磨牙
需要使用橡皮障夹，为通用款，无需选择。
安放好后弓部在暴露牙位的远中端。
两侧的孔是钳子夹持的部位，外周边缘成为喙部。
撑开橡皮障，将夹穿过橡皮障孔，将夹底部通过障布，通过后进行方位确认。弓部暴露于医生视野且朝向远中，两侧孔也暴露在视野里。翻转后见夹子底部完全位于内侧。将装好夹子的橡皮障放入口内，专用钳子撑开橡皮障夹。将夹子撑开到最大，安置到患牙颈部。安放初步完成。下一步用钝性器械（视频是用粘充）将障布翻到夹子的喙部以下，让夹子的全部边缘暴露于口腔。使用楔线让障布进入近中邻间隙，并将软楔固位于此处。检查，如果夹子内部橡皮障未完全隔离牙龈，用钳子将夹子重新在原位撑开一次即可。
看看文献
①R.F.Kaptan, F.Haznedaroglu, M.B.Kayahan, et al. An Investigation of Current Endodontic Practice in Turkey. The Scientific World Journal, 2012, 1-6.
土耳其牙髓治疗情况的调查。
方法是对参加第16届土耳其牙医协会的1400名牙医进行问卷调查。回复率43%。92%的被调查者声称没有使用过橡皮障。最常用的测量根管长度的方法是拍X片（p<0.05）。术后修复方式最常用的是树脂充填。
只有2%的人宣称他们总是使用橡皮障进行根管治疗，91.9%的人宣称从未使用过橡皮障。使用率与医生年资之间没有关系(p=0.076)。
（中国的情况也差不多吧）
根据SES的指南，RCT治疗过程应当在牙齿被橡皮障隔离的情况下进行，这主要是为了防止牙髓再感染以及预防器械误吞误咽。在土耳其的牙科学校都要教学生使用橡皮障（我们当年可没教，只是见老师示范了一次）。不使用橡皮障的原因，是治疗时间消耗，没有合适的器械可用，使用成本昂贵以及患者不愿意用等。
(搜了一下那个指南，看看）
②Mohammad Ahmad AI-Omari, Ziad Nawaf AI-Dwairi. Compliance with infection control Programs in Private Dental Clinics in Jordan. Journal of Dental Education, June 2005, 69(6):693-698.
在2004年对120位牙医进行问卷调查，应答率91.66%。大约77位牙医经常询问他们的患者医疗史，36%注射了乙肝疫苗，81.8%在治疗中使用手套并每位患者都更换，54.5%的患者在治疗中使用并且每位患者更换口罩。只有41.8%的医生看每位患者都换机头。只有18%（20/110）的医师在把印模送加工厂以前将印模消毒。14%的医师在治疗中使用橡皮障。
（使用橡皮障的情况比土耳其好一点，其它就不评价了）
③Gregg H Gilbert, Joseph L Riley, Paul D Eleazer, et al. Discordance between presumed standard of care and actual clinical practice:the example of rubber dam use during root canal treatment in the National Dental Practice-Based Research Network. BMJ Open 2015:5:e009779.
研究目的：(1)定量研究牙医对使用橡皮障的态度；(2)检验牙医的态度会影响牙医使用橡皮障的程度的假设。
研究对象：1490位在National Dental Practice-Based Research Network中的牙医。(这个网络有个网站，专业人士可以申请加入的，填一个调查问卷即可。)
研究方法：问卷调查。
研究结果：五个态度因素（橡皮障的效果，不方便性/时间消耗，移动位置(ease of placement)，与其它隔离措施的效果比较，患者因素）被识别出来，被访牙医根据其态度被分为4个群组，每个因素和群组对橡皮障的使用有着独立和强烈的影响。
结论：全科牙医对橡皮障的态度差别很大。相信橡皮障使用没有效果，不方便，消耗时间，放置不容易或者被患者因素影响的牙医，使用橡皮障的比例较低。这些态度解释了治疗标准与治疗实践之间的不一致性。
只有47%的牙医报告他们在根管治疗时总是使用橡皮障。有时使用棉卷隔湿的比例是47%，总是使用棉卷的比例是12%。Isolite的使用比例是8%。
搜了一下，Isolite长这样

还有3%用其它隔离方法。只有5%没有用任何隔离方法。
(美国是比别的地方好一些，不过总是使用橡皮障的比例也才47%，不到一半。参考文献里有很多信息，找找看。）
④Po-Yen Lin, Sbib-Hao Huang, Hong-Ji Cbang, et al.The Effect of Rubber Dam Usage on the Survival Rate of Teeth Receiving Initial Root Canal Treatment: A Nationwide Population-based Study. JOE,November 2014,40(11):1733-1737.
研究目的：使用居于全国(应该是台湾地区）范围的人群的数据库调查使用橡皮障是否影响初次根管治疗的患牙生存率。
方法：在2005年-2011年期间接受初次根管治疗并且截止2011年仍在跟踪的517234颗患牙被纳入研究，用统计学方法(Univariate and multivariate Cox proportional hazards models，不知道是啥）进行分析。
结果：在517234颗患牙中，29219颗被拔除，患牙生存率94.4%。在术后3.43年使用橡皮障的初次根管治疗患牙留存率约90.3%，比不使用橡皮障的根管治疗的患牙留存率88.8%要高（p<0.0001）。在调整了年龄，性别，牙齿类型，医疗机构水平(level)，根管治疗后牙齿检查频率，以及系统性疾病等因素后，使用橡皮障的患牙拔除率仍然显著低于不使用橡皮障（危险比率=0.81,95%可信区间,0.79-0.84）。
结论：在初次根管治疗中使用橡皮障能显著提高患牙的留存率。本研究结果支持使用橡皮障能改进根管治疗。
橡皮障从1864年引入牙科实践，使用橡皮障的3个优点是：促进感染控制，患者保护，提高治疗效果。在台湾橡皮障的使用率仅16.5%。
（台湾的调查结果，样本量蛮大的，数据应该比较可靠。文章还提到了橡皮障的历史，看看参考文献。）
总之，橡皮障能用的还是用上吧，尤其根管治疗的时候。