前几天遇上一例漏诊病例，还好没出大事。记录下来警示自己吧。
患者男，57岁
主诉：左下后牙冷热刺激痛，咬合痛两日
现病史：两日来左下后牙冷热刺激痛，咬合不适，否认左侧面部牵扯痛，夜间痛使，自服消炎药无缓解。
既往史：否认系统性疾病史，过敏史及禁忌症。
检查：
35远中邻面探及龋坏，叩（+），松动一度，牙龈退缩，探及龈上及龈下牙石。冷诊敏感。X片示35远中邻面低密影近髓，牙槽骨水平吸收约1/2。
36,37金属全冠修复，叩(-)，无松动，牙龈退缩，冷诊无反应。x片示根管内有根充物影像，欠填。
全口龈上牙石二度到三度，牙龈退缩，牙根暴露，邻间隙增宽多颗牙松动一度到二度。x片示全口牙槽骨水平吸收1/2-2/3。
这是CBCT里的全景片，因为35叩痛明显，就着重看这里了。
诊断：
35慢性牙髓炎
36,37根管治疗不完善
全口慢性牙周炎
治疗计划：
35根管治疗
36,37拆除修复体后根管再治疗。
全口牙周基础治疗。
处理：
1%斯康杜尼局麻下颌面开髓，揭顶，探及一根管，根髓探敏，玻璃离子封无砷失活剂。调合。
第二天，咨询来告诉我患者打电话说回去疼了一天，今天来复诊。
我就打开CT又看了，结果这次发现了，26,27的邻面也有问题！
放大了看
深龋近髓了。难道是上面的患牙牙髓炎？检查的时候我把左侧的牙齿挨个叩了一遍，就35叩痛明显，其它牙齿均无叩诊不适，但我当时的确没有仔细探上面的牙齿的邻面。我就一直忐忑不安的，直到患者来了，一检查，还是35叩痛明显，牙龈粘膜也肿了，上面的牙齿并无叩痛，不过龋坏蛮大的。35去了封，一探，牙髓已经失活了。应该是35的诊间疼痛。疏通了根管，封氢氧化钙。再来复诊的时候已经不疼了，只是叩诊不适。于是完成35的根管治疗，让患者先去做牙周治疗，然后再来修复及处理26,27。两次复诊均跟患者打“预防针”，告诉他上面的患牙也有大洞，只是这次疼的是下面的牙齿。
这次漏诊，还好不是误诊，把正常牙髓的牙齿开髓。也还好在这期间上颌患牙并没有疼痛，不然我还真说不清楚。当医生真是如履薄冰的。因为这例漏诊，我看了本书，《牙科诊断与治疗设计》(Diagnosis and Treatment Planning in Dentistry 作者:Stephen J.Stefanac, Samuel P.Nesbit )，下面就是读书总结。
准确的诊断信息是任何治疗计划的基础。
信息来源：病史，体格检查，临床和影像学检查，其它诊断信息来源。
大多数非急症患者需要进行一个系统评估以制订治疗计划。系统评估包括患者健康史，主诉，牙齿和周围组织的影像学检查，以及口内外软硬组织的临床评估。定期检查是对定期复诊的患者进行的检查。以问题为中心的检查(Problem-focused examination)是局限于特别的问题的检查，例如疼痛，肿胀，牙外伤，损坏的修复体等。
诊断过程开始于收集患者信息。
患者自己发现的情况是症状，如疼痛，肿胀，牙齿损伤，牙齿缺失，牙龈出血，或者美学问题。患者就诊的主要症状就是主诉。患者就诊时往往有一个或多个主诉。医生必须做出判断某个主诉是否重要，这个对于不同经验的医生判断会不一样，但更多的经验有助于更准确的判断。
发现重要问题的过程产生了一个诊断和患者问题的列表，以及一个综合的诊断，这是建立一个治疗计划的基础。
有经验的牙医往往不总是线性的，顺序的进行检查和诊断，他们在收集到信息以前就开始发现问题，找出重点，得出诊断，制订治疗计划。
但仍强烈建议牙医获取完整的数据以后再进行分析和制订治疗计划。
在制订治疗计划的过程中，收集和记录患者信息往往需要比其它方面更多的时间和注意力。为了避免漏过重要发现，牙医应当按照一个有组织的，系统化的方法来收集信息。每位牙医必须发展出一套稳定的和标准化的方法来采集病史，进行影像学检查和临床检查。任何信息收集必须完整和准确。
四种主要的信息：病史，临床检查，影像学检查，其它诊断辅助手段。
诊断是用精确，科学的概念从寻常中描述异常。(Diagnoses are precise, scientific terms used to describe variations from normal.)
治疗计划的一个“黄金准则”是诊断必须是在开始治疗以前下的。当诊断不是太确定的时候，一个临时或试探性的诊断是需要的。
一个诊断和问题清单的益处：①治疗计划的基础。②更有组织。③专业技能。④患者教育；⑤标准化。
患者的完整诊断，包括任何患者的需要被识别，管理或治疗的问题或关注。
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