满毅老师《口腔种植的精准二期手术和取模技巧》笔记。
二、二期手术的基本流程及判断
二期手术前评估
- 足够的骨结合时间:常规种植3个月，骨增量手术同期种植至少4-6个月。
- 影像学评估:当影像学检查显示种植体周围存在骨吸收，探诊出血阳性，应完善牙周基础治疗，再生性手术治疗(翻瓣，激光去除植体周围软组织，填入骨粉，恢复种植体周围骨量)。
- 正常情况:根尖片
- 多个区域种植:全景片
- 有骨增量等:CBCT
- 种植术区软组织评估:
- 少量骨缺损，无植体周围炎症状，不影响美学效果或患者美学要求低，可不处理。
- 植体周围骨质维持不佳，同时口内软组织具有炎症表现，应积极处理。方法同上。
- 邻牙状态评估:应积极处理邻牙牙体牙髓牙周问题。
二期手术中常见问题和防范
术式选择误差
颊侧黏膜内陷，嵴顶正中切口无法缓解甚至加重问题，采用稍偏舌腭切口。若颊侧丰满度严重不足，还可以使用腭侧半厚瓣转瓣的方法。
切口误差
医生视觉误差，使切口偏斜。应尽量从正颊侧观察。
权衡角化黏膜宽度，如果颊侧角化黏膜较少，则选择偏腭侧切口。舌腭侧切口的位置最远不能超过愈合基台的边缘。
愈合基台选择误差
愈合基台选择高度较低，牙龈袖口上部缩窄，旋出基台时形成软组织阻力，牙冠也难以就位。
愈合基台选择高度较高，侵犯邻牙生物学宽度，创面无法完全关闭。可能导致种植体周围炎，植体松动脱落，种植失败。
愈合基台直径的选择:与天然牙之间最好有1.5mm以上(至少1mm)的距离，愈合基台之间最好有3mm以上(至少2mm)距离。
常用愈合基台设计分四类:圆柱形愈合基台、锥形愈合基台、复合形愈合基台(上部圆柱，下部圆锥)、个性化愈合基台。
- 圆柱形愈合基台:充分去除妨碍愈合基台就位的骨组织阻力，用手感(手拧紧后30秒以上，看还能否拧紧)、根尖片明确就位。若未就位，排除软组织阻力等因素。
- 锥形愈合基台:需注意愈合基台与周围软组织的关系。
- 近中平齐龈缘，远中略高于龈缘。
- 近中略低于龈缘，远中平齐龈缘。
- 近远中均平齐龈缘，这是最理想的情况。
- 选择原则:愈合基台的边缘高度平齐龈缘位置，以基台的最大直径处进行软组织塑形。
- 复合形愈合基台:愈合基台端部用于牙龈袖口的成形。选择端部高度合适的愈合基台。
- 个性化愈合基台:由PEEK等聚合物制成，方便调磨，可进行个性化的软组织塑形。
种植体周围骨阻力未完全去除
二期时应仔细分析种植体周围有无骨阻挡，若有应去除。否则戴牙会戴不进去。
判断骨阻力完全解除的方法:
- 利用种植系统对应的最接近最终修复体穿龈轮廓的愈合基台辅助判断。
- 圆柱形愈合基台选择最大直径的。
- 复合形愈合基台选择最低穿龈高度和最大端部直径。
- 锥形愈合基台采用最低穿龈愈合基台。
- 利用影像学辅助判断。
创口关闭及缝合方式误差
- 缝线选择误差:不可吸收的单股缝线，尺寸以5-0和6-0为宜。不推荐使用多股缝线。
- 创口关闭方式误差:如无法完全关闭创口，可考虑L型转位瓣关闭创口。
- 常采用8字缝合来固定L型转位瓣。
联合误差
二期流程
确定患者是否进入二期流程
- 结合手术方式&时间
- 口内检查
- 影像学检查
分析术式选择
- 常规种植
- 需行软组织增量
- 需行骨组织增量
切开翻瓣
- 切口位置:偏颊侧/舌侧
- 全层切开/半层切开
- 翻起全厚瓣/保留骨膜
更换愈合基台
- 圆柱形——去净骨阻力
- 锥形——最大直径处平齐龈缘
- 复合形——端部塑形
- 个性化——需行特殊软组织塑形
创口关闭缝合
- 直接对位缝合
- 不能直接对位缝合
- 原位转瓣
- 第二术区转瓣
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