59口腔种植软硬组织增量技术应用以及并发症处理

骨增量术式以及常见并发症处理-1

常见有引导骨再生术(GBR)、牙槽骨劈开术、上颌窦底提升术、外置法植骨术、牵张成骨术等。

骨缺损分类

分六类

• 0类:种植体周围无骨缺损，骨量理想。
• 1类:种植体周围骨壁完整，存在缺隙性骨缺损
• 2类:唇侧部分或全部骨缺损，存在裂开性骨缺损，邻近骨壁可以维持骨再生空间。
• 3类:唇侧大量骨缺损，存在裂开性骨缺损，邻近骨壁无法维持骨再生空间。
• 4类:严重水平骨缺损，种植体无法获得初始稳定性。
• 5类:垂直骨缺损或混合骨缺损，种植体植入前需要垂直骨增量

按剩余骨壁情况分:

• 一类缺损:种植体周围都有骨壁环绕，0壁骨缺损。(即刻种植拔牙窝，上颌窦提升术，GBR)
• 二类缺损:一壁骨缺损(间隙性骨缺损，GBR)
• 三类缺损:两壁骨缺损(刃状骨缺损+GBR)
• 四类缺损:四壁骨缺损(垂直骨缺损，块状骨移植、骨环技术、牵引技术、不可吸收膜的GBR)

按空间维持能力又可分为有利型骨缺损和不利型骨缺损。

拔牙后牙槽骨量的变化对种植的影响

变化:

• 硬组织比例下降
• 牙槽嵴高度下降
• 牙槽嵴顶偏向舌侧
• 牙槽嵴宽度下降

即刻种植不能阻止拔牙窝唇侧骨板的改建吸收。

骨增量术式

基于GBR基本原理:

• 帐篷钉技术
• 香肠技术
• 钛网技术
• 栅栏技术

传统骨块基础上出现

• 骨环技术
• 骨片技术

GBR及相关并发症

常规操作方法

• 种植体植入深度为距邻牙颊侧龈缘根方3-5mm
• 骨缺损处充满Bio-oss骨粉，覆盖ADM膜
• 膜的大小选择与裁剪应保证覆盖全部创面且超过创缘2-3mm，将膜压到颊侧和舌侧瓣下方以保持其固定
• 充分松解后的黏骨膜瓣尽量冠向复位并完全覆盖种植体和移植材料以保证无张力缝合
• 用简单间断缝合和褥式缝合方法缝合创口，获得初期创口封闭，所有种植体均采用潜入式愈合。

影响骨再生因素

• 血供障碍
• 机械不稳定
• 缺损过大
• 高增殖能力竞争组织的激活

PASS原则

• P:创口的初期关闭
• A:血管形成
• S:空间维持
• S:创口和植骨材料的稳定

术前考量

• 头颈部放疗:剂量超过55Gy，种植成功率显著降低
• 双磷酸盐药物:
  • 口服治疗少于4年，影响不大;
  • 少于4年但同时接受类固醇激素治疗患者，治疗前2个月停药，但骨愈合之前不得重新开始抗骨吸收治疗。
  • 口服治疗超过4年，治疗前2个月停药，但骨愈合之前不得重新开始抗骨吸收治疗。
  • 静脉注射双磷酸盐治疗，尤其与络氨酸激酶抑制剂或抗血管生成药物联合使用者，为口腔种植治疗的禁忌。
• 糖尿病:餐后血糖在8.4-10.1mmol/L，只能进行简单手术，大于10.1mmol/L避免手术。
• 吸烟:失败率增加6倍。

术中并发症

• 瓣的设计与处理:关键是足够大的瓣，无张力缝合。
• 骨膜充分减张。
• 膜不可渗透致血供缺乏，或错误操作穿孔或瓣膜过薄，导致瓣膜破裂。

术后并发症

• 控制感染。
• 骨再生相关并发症
• 远期并发症。

预防

• GBR过程中伤口愈合的初期闭合是牙种植新骨形成成功一个主要因素
• 保护暴露的ADM膜的功能的完整性并防止其迅速降解和感染
• 上皮尽可能早的覆盖暴露的屏障膜

处置

• 早期干预
• 覆盖螺丝暴露，二次手术。

骨增量术式以及常见并发症处理-2

骨片技术及相关并发症

也称为贝壳技术。使用密质骨片代替传统块状骨移植。取骨区域多为下颌磨牙后区和外斜线。获取的骨块分为厚度1mm的密质骨片，固定于骨缺损区的颊舌侧或牙槽嵴顶区域。在骨片内填充自体骨屑或异种移植物。
优势:纯自体骨，无需额外骨增量材料。避免骨块过厚造成血供不佳，以及缺损区域过大，稳定的成骨环境难以维持。
并发症:骨片来源有限;制取骨片需要特殊器械与操作技巧;操作不当或解剖变异，易出现骨片折裂、出血、神经暴露、及损伤;同种及异种骨片预后无差异。

块状骨移植及相关并发症

本身有良好的骨引导性，骨诱导性和骨生成性。金标准。水平向骨重建效果稳定，愈合6个月吸收率7.2%-9.3%。垂直向骨重建尚存争议。
自体骨来源以外斜线为主，其次为颏部。颏部取骨量大，操作容易，但30%出现颏部麻木。外斜线取骨并发症少。术中切割明显出血提示已进入骨松质，避免更深层切割，保护神经。
自体骨的密质部分不利于再血管化，受植床制备溢出孔。骨块固定非常重要，早期微动可能导致失败。建议使用双螺钉紧固位。
缺点:骨块很难固定、很难血管化。

帐篷钉技术及相关并发症

利用帐篷钉提供机械支撑作用，膜钉形成包袋结构，在骨面和可吸收膜之间形成间隙并置入骨替代物。
骨愈合过程中，帐篷钉帽部周围骨增量材料吸收，帽部边缘容易受到口腔功能运动的作用力，导致帐篷钉唇/颊侧或舌侧早期暴露，影响骨增量效果。
并发症有创口开裂、植骨材料和(或)螺钉暴露、肿胀、血肿、感染。

香肠技术及相关并发症

为解决刃状牙槽嵴的水平骨增量的GBR术式。利用膜钉将可吸收胶原屏障膜固定于骨面上，在其形成的空间内填入骨增量材料(自体骨与骨替代材料1:1混合)并上推至牙槽嵴顶。
常见并发症与常规GBR相同，即创口裂开，膜及植骨材料暴露，甚至合并感染。充分减张实现创口一期愈合。

钛网技术及相关并发症

并发症主要是钛网暴露。个性化3D打印钛网，减少钛网暴露率。≥2mm孔径的钛网能够更好促进骨再生，但会形成更大体积的假骨膜，采用可吸收胶原膜覆盖钛网。充分的骨膜减张保证无张力创口关闭。术后4周内暴露为早期暴露，4周以后为晚期暴露。晚期暴露比早期暴露好。

骨环技术及相关并发症

将骨环外置于牙槽嵴顶，种植体通过骨环中心，以骨环和植体间的嵌合关系，联合GBR修复骨缺损。需要提取自体骨环。
主要并发症包括感觉异常、骨环开裂、骨环暴露等。骨环取骨边缘与下前牙根尖应至少保持3mm距离。制备皮质骨-松质骨分布均匀的骨环。无张力缝合。

Bio-Oss骨粉联合PRF及GBR技术对种植体周围再生的研究

PRF的组成

主要成分为纤维蛋白，提供支架。血液离心后的中份。还包含多种细胞因子、白细胞、干细胞。

制备流程

静脉采血、离心，取上清。

生物学特性及医学研究价值

略

PRF的功能及其在种植中的应用

• 拔牙位点保存
• 引导骨再生术
• 上颌窦提升
• 即刻种植

GTR技术及Bio-Oss骨粉的相关理化性能

屏障膜维持空间，阻挡增殖较快的上皮细胞和成纤维细胞长入，保证增殖速度较慢的成骨细胞和血管的生成。
骨再生的条件:成骨细胞或骨原细胞、骨诱导性刺激、骨引导基质。
Bio-Oss骨粉吸收速率缓慢。

骨缺损分类

略

GBR PASS原则

略

自体血小板浓缩物在植骨中的应用

促进组织早期愈合，加速增强组织再生。上颌窦内提。

垂直高度不足的常用骨增量方法解析

短种植体

小于6mm，超短种植体。
6-8mm，短种植体。
8-12mm，常规种植体。
12-18mm，长种植体。
30-60mm，超长种植体(颧骨种植体)。
短种植体与常规种植体的存活率与骨边缘水平类似。
单颗短种植体或四类骨中的多颗短种植体不建议即刻负重。
后牙区常规可单独使用4.0×10的种植体。条件限制时，后牙可单独使用4.0×6.0的种植体。后牙区冠根比例不允许的条件下，同时解剖条件限制又不能做垂直骨增量的情况下，可使用4.0×6.0植体做联冠。

钛网及其配合的香肠技术

通过钛网建立骨缺损区的垂直支撑，从而获得稳定的成骨空间。

上置法垂直骨增量方法

即块状骨移植。
块状骨来源:种植区窝洞、种植区邻近、颏部、下颌骨体和升支、上颌结节。
块状骨能释放生长因子，促进再血管化。

BBA的概念和原理

生物学导向的骨增量技术(BIOLOGICAL BONE AUGMENTATION)，同种异体骨移植。

骨增量的成功法则

即PASS原则。

上颌窦底提升骨增量的适应症与禁忌症的探讨

临床程序

麻醉-切口及翻瓣-开窗-剥离窦底粘膜-种植窝预备-植入骨粉-植体植入-再次植入骨粉-关闭创口

适应症

窦底高度大于6mm且窦底平坦，穿牙槽嵴上颌窦提升(内提)，其余情况均选择侧壁开窗技术(外提)。

上颌窦底内提升术

常用术式
冲顶式、水压上颌窦提升术、超声骨刀上颌窦内提、气囊挤压上颌窦内提。

禁忌症

上颌窦相关病理情况
急性上颌窦炎、慢性化脓性上颌窦炎及霉菌性上颌窦炎、过敏性鼻炎、上颌窦黏液囊肿及肿瘤。

内提 or 外提

软组织增量手术在前牙区及后牙区种植的临床应用及并发症处理

种植体周围软组织解剖基础

与天然牙相比，结合上皮短、结缔组织少;血供少。
类似“无炎症疤痕组织”。
种植体周围角化组织的意义:

1. 有利于菌斑的控制
2. 满足前牙美学效果
3. 有利于维持软组织边缘的稳定性。

角化龈宽度(游离龈+附着龈)≥2mm。角化龈宽度不足时，机械刺激导致的不适感更强烈，影响口腔卫生维护角化龈宽度不足的区域更容易出现牙龈退缩。
角化龈厚度≥2mm。种植体周围角化龈厚度越薄，其发生牙龈退缩的可能性越大，2mm的角化龈厚度被视为获得良好美学效果的阈值。
金属基台金属透色或暴露、龈缘形态与邻牙不协调，增加口腔卫生维护的难度。

种植体周围软组织退缩的危险因素及预防

• 解剖条件差
  • 唇颊侧骨量不足
  • 角化龈宽度不足
  • 软组织厚度不足
• 植入技术问题
  • 颈缘偏唇颊侧
  • 植体长轴唇倾角度过大
  • 种植体植入过浅或过深
• 植体维护问题
  • 种植体周围炎
  • 刷牙方式不当

预防

• 拔牙阶段:位点保存术
• 种植阶段:
  • 不翻瓣的种植方式
  • 合理植入种植体
• 修复阶段
  • 临时冠引导牙龈外形
  • 平台转移技术
• 维护阶段
  • 菌斑控制

软组织增量手术的理论基础

黏膜的表皮性质，由下方结缔组织层决定。

种植体软组织增量手术的适应症及方法

适应症

• 角化龈宽度缺失或不足
  • 宽度小于2mm
  • 前庭沟浅不利于口腔卫生维护
• 软组织体积有限
  • 薄龈生物型，需长期的软组织边缘稳定性时(美观)
  • 软组织量少，无法保证覆盖骨增量区域

手术方法

• 翻瓣技术:根向复位瓣术、转位瓣技术、带蒂结缔组织瓣折叠技术
• 移植技术:带上皮游离龈移植、上皮下结缔组织移植、生物替代材料的使用。

手术术式及时机的选择

术式

• 一类:植体颊侧角化龈宽度≥2mm
  • 冠向复位瓣术+CTG
• 二类:KM宽度＜2mm(伴/不伴系带牵拉)
  • 系带成形术+FGG
• 三类:KM宽度＜2mm(过薄)
  • 冠向复位瓣术+CTG
  • 系带成形术+FGG
• 四类:舌侧角化龈宽度或厚度不足
  • 口底与牙槽嵴之间有足够的距离
    • 系带成形术+FGG
    • 隧道技术+CTG
  • 口底相对牙槽嵴升高
    • 降低口底、FGG或皮片移植

手术时机选择

• 两阶段种植:二期手术时
• 一阶段种植:种植前六周
• 骨增量区:骨增量手术前6周
• 高美学要求区:越早越好(拔牙、植入、二期手术时)

并发症及处理

• 术中出血:
  • 别慌
  • 碧兰注射进腭大动脉及周围
  • 加压包扎止血
• 组织瓣穿透
  • 尝试在不扩大穿孔的情况下，完成翻瓣
  • 用纤细的缝合线缝合大的穿孔
  • 按计划完成手术
• 术后出血
  • 碧兰注射于手术区，找到出血点，检查情况看是否需要重新缝合
  • 沾生理盐水湿纱布加压于伤口
  • 观察30分钟止血后方能离开，建议24小时内冰敷。
• 术后感染
  • 局部使用漱口水、氯己定凝胶每日涂于患处
  • 对患有系统疾病或免疫力低下的老年人，口服抗生素七天预防脓肿发生。
  • 伤口破损后无法达到手术预期效果，完全愈合后需要进行二次手术。
• 结缔组织坏死
  • 立即去除坏死组织
  • 局部药物的使用:漱口水，氯己定凝胶
  • 坏死严重者或伴有糖尿病等系统疾病者口服抗生素七天。
  • 完全愈合后需要进行二次手术

牙槽嵴骨增量之牙槽嵴保存技术的临床应用

牙槽嵴保存技术应用背景

牙龈“黑三角”;冠根比例失调。
牙槽窝生理改建过程牙槽嵴吸收情况:

1. 水平向:49%(12个月后)
2. 垂直向:1.2mm(6个月)
3. 2/3牙槽骨吸收发生在拔牙前3个月。

牙槽嵴保存对减少牙槽骨吸收有效。
牙槽窝病理性愈合

1. 血凝块在24小时内脱落，创口暴露，牙槽窝骨壁继发感染、吸收。
2. 牙碎片等异物导致凝血块感染，继发牙槽骨吸收。
3. 牙槽骨板破坏，加剧牙槽嵴吸收，结缔组织直接长入并占位牙槽窝。
4. 牙槽窝内存在炎症，例如急性、慢性牙周炎和（或）根尖周炎，干扰修
   复性骨再生。
5. 全身性疾病或用药干扰凝血块形成或破坏骨生成。

术前设计

适应症

• 美学区拔牙位点
• 预计牙槽骨吸收显著且会影响种植的拔牙位点。
• 拔牙后需进行“相当的”延期种植，如年龄小。

禁忌症

严重全身系统性疾病:糖尿病、放疗、骨质疏松、双磷酸盐治疗、吸烟、牙周炎。

术前准备

• 牙周修复预处理
• 专业牙齿洁治
• 术前口内漱口消毒
• 围手术期应用抗生素
• 手术

手术时机

从即刻种植到延期种植均可。

手术过程

外科手术过程

1. 微创拔牙
2. 拔牙窝彻底清理
3. 拔牙窝内生物材料植入
4. 拔牙窝封闭

临床应用

• 微创拔牙术
• 生物材料

术后治疗

术后注意事项

• 口外冰袋冰敷
• 口服抗生素及止疼药
• 必要时给予皮质类固醇药物
• 术后当日建议坐姿休息
• 术后10天拆线
• 特殊病人:骨质疏松患者减轻咀嚼功能6周

术后并发症

• 组织裂开:
  • 扪诊无痛，创口无脓无感染，重新翻瓣缝合。
  • 明显感染情况，引流，局部消毒治疗
  • 难治性感染，需要移除移植物。
• 严重并发症:颅内和眶内穿孔，上颌手术后失明，以及全身或颅内感染。

前牙美学区软硬组织增量基本策略和方法

前牙美学区解剖特点

牙缺失后唇侧骨壁吸收，继而导致轮廓塌陷，牙龈萎缩。牙周膜的丧失及束状骨的吸收是重要原因。

前牙美学区美学风险评估

风险评估表EAR

全身健康情况、心理预期

• 身体情况
• 过高的心理预期

吸烟

大量吸烟(大于10支/天)高风险

大笑时牙龈暴露量

低位/中位/高位笑线，高位风险大

牙龈生物型

后龈/中间型/薄龈型， 薄龈型风险大。

邻面牙槽嵴高度

邻牙修复状态

唇侧骨壁表型

前牙美学区种植时机的选择

即刻种植

• 牙槽窝完整，唇侧骨板在1mm以上
• 厚龈生物型
• 拔牙位点无急性炎症和脓肿
• 根尖和腭侧有充足的骨量保证种植体初期稳定性。

早期种植(拔牙后4-8周)

推荐。

部分骨愈合的早期种植(拔牙后12-16周)

存在根尖周骨病变时。

延期种植(大于6个月)

• 青少年
• 不推荐
• 建议位点保存

前牙美学区骨增量的策略和方法

• 0级:种植体周无骨缺损，种植体可植入理想的三维位置，但存在骨轮廓缺陷。轮廓外植骨或软组织增量。
• 1级:四壁完整，骨壁与种植体周有少量间隙。种植同期跳跃间隙植骨。
• 2级:唇侧骨板部分缺失，但植骨材料仍然可以依赖骨床提供支持。种植同期行GBR
• 3级:种植体周大量骨缺损，植骨材料不能完全依赖骨床提供支持。种植同期行GBR，或先行植骨。
• 4级:种植位点有水平向骨缺损，牙槽嵴宽度小于4mm。分阶段种植，先进行骨增量。
• 5级:种植位点有水平向及垂直向骨缺损，不能提供初期稳定性，只能分阶段植骨。

理想三维位置:3A2B

前牙美学区软组织重建策略和方法

种植体周围软组织增量的原则

1. 从功能角度需要软组织移植，则只要需要就是合适的时机。
2. 从美学角度考虑，与一期手术同时进行是首选
3. 如果二期手术前发现需要的软组织增量比较多，则考虑二期手术前单独进行软组织处理。
4. 每一个美学区种植的二期手术中，都建议进行一定的软组织处理，以提高软组织美学效果，但其可以获得的效果有限
5. 二期手术后，通常不考虑软组织移植手术，除了在治疗开始前充分沟通，或缺失出现美学问题需要手术弥补

临时修复体的制作方法

临床意义

• 维持软组织、减缓塌陷
• 保护跳跃间隙植骨材料
• 牙龈整塑，指导最终修复

临时修复方案

• 种植体支持的临时修复
  • 口内树脂直接堆塑
  • 口内-牙片法
  • 口内-预成牙壳法
  • 术中取模制取完成
• 非种植体支持的临时修复
  • 粘接桥临时修复体
  • Essix保持器式临时修复体
  • 可摘局部义齿式临时修复体

美学区以修复为导向口腔种植软硬组织增量术的治疗策略

美学区种植修复设计

术前评估，简单、复杂、高难度
修复为导向:

• 近远中向：种植体肩台应距离邻牙牙周附着至少1.0~1.5 mm；相邻种植体之间距离应大于3.0mm;
• 冠根向：种植体肩台应位于理想龈缘根方3.0~4.0 mm
• 唇舌向：种植体肩台应位于理想外形高点腭侧1.5~2.0 mm
• 穿出位置尽可能位于切端略偏腭侧以获得螺丝固位

硬组织增量技术

唇舌向:唇侧2mm厚骨板
垂直向:理想龈缘根方3-4mm

种植体周骨缺损的分级及骨增量策略

• 0级:种植体周没有骨缺损，种植体可以植入在理想的三维位置，但存在骨轮廓缺陷;种植+CTG
• 1级：种植体周4壁骨完整，骨壁和种植体之间有少量间隙;种植+跳跃间隙植骨+CTG/GBR
• 2级：唇侧骨板部分或全部缺失，但植骨材料仍然可以依赖骨床提供支持；种植+GBR，埋入或非埋入愈合。
• 3级：种植体周大量缺损，植骨材料不能完全依赖骨床提供支持；GBR+同期种植(埋入愈合)或分期种植。必要时提前行软组织移植。
• 4级：水平骨缺损，牙槽嵴宽度严重不足(牙槽嵴宽度小于4mm);植骨方式包括:
  • GBR，建议用e-PTFE膜，二期种植
  • onlay植骨，二期种植
  • 骨劈开，同期种植
  • 自体骨片移植技术
• 5级：垂直骨缺损，牙槽嵴高度严重不足。onlay或GBR，或自体骨片移植技术，二期种植。某些情况下可以考虑义龈。

软组织增量技术

• 软组织表面移植技术
• 软组织内置移植技术
• 旋转瓣(带蒂组织瓣)技术
• 生物材料移植技术

植体周软组织增量:时机与方法

植体周软组织

软组织-种植体生物学封闭

• 第一道生理屏障
• 缺乏天然的穿通纤维

生物学宽度

上皮附着2mm+结缔组织1-1.5mm，最小3mm

骨嵴上软组织高度(STH)

沟内上皮+结合上皮+结缔组织
约为3.5mm。
＜3mm，短STH
＞3mm，长STH

植体周黏膜厚度(MT)

厚MT:≥2mm
薄MT:＜2mm
植体颈部缩窄，种植体黏膜厚度＞天然牙牙龈厚度
减少植体周骨脊丧失风险
形成很好的穿龈轮廓
遮挡下方金属颜色
为了维持长期的软硬组织稳定性，2mm厚的MT是必要的。

植体周角化黏膜(KM)

重要性:植体周小于2mm角化黏膜更易出现刷牙不适，菌斑堆积，植体周软组织炎症。
缺乏角化黏膜导致更多的菌斑堆积、组织炎症、软组织退缩、附着丧失。

植体周软组织的量与质

量:＞3mm高的STH，＞2mm厚的MT
质:＞2mm宽的KM

植体周软组织缺陷

软组织退缩、黏膜透灰、植体上修复体过长。

分型

• 一型:KM≥2mm;ST不足，未暴露植体。
• 二型:KM＜2mm;ST不足，未暴露植体;伴或不伴系带牵拉。
• 三型:KM＜2mm;ST不足，暴露植体;
• 四型:舌侧KM＜2mm

患病率:

• 患者水平:54.2%
• 植体水平:56.8%

风险:

• 种植前:
  • 牙周炎
  • 外伤
  • 颌骨或软组织手术
  • 牙缺失后软硬组织逐渐丧失
• 种植相关过程:
  • GBR术后软组织丧失
  • 手术过程中切口设计不合理或暴力牵拉等
• 种植后:
  • 邻牙为种植牙
  • 使用年限
  • 角化黏膜宽度
  • 软组织厚度
  • 颊侧骨高度

时机和方法

时机

植入前、植入同期、二期前、二期同期、临时修复、修复后。

方法

• 增加角化黏膜宽度
  • 根向复位瓣
  • 游离龈移植
• 增加厚度
  • 结缔组织移植
  • 黏膜返折瓣
• 增加高度与厚度
  • 冠向复位+结缔组织移植

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