主讲人:李昀生老师
美学区大体解剖
美学区范围
客观定义:大笑时能被看到的所有牙合区域
主观定义:对患者而言具有美观重要性的区域
默认定义:上颌3-3
前鼻嵴
- 上颌骨最前点
- 良好的自体骨采取部位
- 容易进入，视野好
- 避免损伤鼻中隔或鼻腔粘膜
- 引导手术的标记点
牙槽突
- 牙齿依赖性组织
- 两面一间隔
- 唇侧较薄
束状骨
- 唇侧骨板主要成分
- 近90%唇侧骨板消失或厚度＜1mm
骨生物学
骨的结构
- 骨膜
- 纤维层:大量胶原基质，少细胞
- 生发层:成骨前体细胞
- 骨质
- 骨皮质
- 骨单元
- 骨内板、骨外板之间
- 哈弗氏系统
- 骨单元
- 骨松质
- 骨小梁
- 骨髓腔
- 骨皮质
- 骨髓
- 红骨髓
- 黄骨髓
- 血管、淋巴管、神经
骨的组织构成
- 骨细胞
- 成骨细胞
- 破骨细胞
- 骨细胞
- 骨衬细胞
- 骨基质
- 有机基质:Ⅰ型胶原蛋白，粘蛋白，糖蛋白及生长因子
- 无机基质:羟基磷灰石晶体、离子(钙、磷)
- 酯类及水分
牙槽骨的组成
- 固有牙槽骨
- 由致密骨形成的放射片上显示白线(牙槽白线硬骨板)
- 牙槽窝的骨壁内侧
- 又称筛状板，多孔，神经、血管等通向牙周韧带
- 牙周韧带的主纤维埋入
- 束状骨结构
- 厚度:舌侧＞唇颊侧
- 支持骨
- 皮质骨
- 颊舌侧皮质骨
- 在牙槽嵴顶和固有牙槽骨连接
- 被骨膜覆盖-哈佛氏系统
- 间质层板骨结构
- 厚度:上颌＜下颌
- 松质骨
- 颊舌侧的密致骨板和固有牙槽骨间的网状骨
- 骨髓腔：提供血管通路
- 骨小梁：顺着颌力与肌力的方向排列
- 骨内膜：存在成骨细胞，破骨细胞
- 皮质骨
骨改建及骨塑形
- 骨改建:
- 新骨替代旧骨的过程，由破骨细胞骨吸收开始，随之伴随成骨细胞形成新骨
- 骨改建发生于骨小梁表面及骨皮质内层以及哈佛氏小管的内壁
- 分五期:
- 激活期
- 吸收期
- 逆转期
- 形成期
- 终末期
- 失衡与疾病:
- 骨质疏松:吸收＞形成
- 骨硬化症:形成＞吸收
- 骨塑形:
- 骨形态塑建的重要过程，往往作为负荷的反应，发生于骨膜表面
- 主要发生于生长发育过程，亦可发生于成人。
拔牙窝愈合过程
- 炎症期
- 增生期
- 改建期
美学区软组织解剖生物学
粘膜组织结构
三类口腔粘膜
- 被覆粘膜
- 特殊粘膜
- 咀嚼粘膜
咀嚼粘膜的层次
- 上皮层
- 固有层
- 粘膜下层
- 骨膜
牙周组织
- 牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质组成牙周组织
- 牙龈包含牙龈上皮及其下结缔组织
- 游离龈
- 游离龈沟
- 膜龈联合
- 附着龈
- 牙槽粘膜
- 龈乳头
- 牙骨质位于釉牙骨质界根方牙本质表面
- 牙周韧带附着在牙根表面的牙骨质上并在牙槽窝内固定牙齿
- 牙槽骨包围牙根
牙龈上皮
- 沟内上皮:非角化上皮，无钉突。具有较强的角化潜力
- 结合上皮:非角化复层鳞状上皮，冠方薄根方厚。免疫门户。
- 龈缘到膜龈联合的距离为角化上皮宽度
牙龈结缔组织
- 胶原纤维 65%
- 龈牙纤维
- 牙骨膜纤维
- 牙槽骨牙龈纤维组
- 环形纤维组
- 越嵴纤维
- 成纤维细胞 5%
- 血管、神经、基质 35%
- 功能
- 边缘龈紧密贴附于牙面
- 使牙龈更为坚固以抵抗咀嚼冲击力
- 使游离龈与根面牙骨质及相邻附着龈连为一体
天然牙生物学宽度
结合上皮根方至牙槽嵴顶的距离，约2mm
牙龈的血供
- 骨膜上微动脉
- 牙周韧带动脉
- 牙槽骨嵴顶来源的微动脉。
种植体周围软组织
- 骨结合成功的骨内种植体周围的软组织和自然牙周
围的牙周组织类似 - 固有层从牙槽骨开始，覆盖其上方，角化上皮覆盖牙槽骨
- 固有膜在健康的情况下，形成一个浅的龈沟。
- 构成龈沟的龈沟上皮和根尖侧的结合上皮相连接上皮之下为结缔组织
种植体周的生物学宽度
- 龈沟0.5mm
- 长结合上皮:1.4-2.9mm
- 结缔组织:0.7-2.6mm
- 种植体周围软组织高度为3.5-4mm
- 2017年国际联合研讨会建议更名为:嵴上组织附着(STA)
种植体与天然牙的软组织比较
- 附着能力不如天然牙
- 血供、抗感染能力不如天然牙
- 种植体周围仅有与种植体平行的纤维，而无与植体长轴垂直的纤维
- 探诊深度小于等于5mm为正常。
美学区种植体长期稳定的软组织因素
- 可用骨量充分:植体周围有至少1.5mm骨量，美学区1.8-2mm，两植体之间3mm
- 牙龈生物型:
- 薄龈生物型
- 厚龈生物型
- 植体周表型
- 软组织成分
- 骨成分
- 嵴顶软组织高宽比:
- 天然牙: H:W = 1.5:1
- 种植体: H:W = 1:1.5
- 植体周软组织考量因素:
- 角化上皮的宽度
- 种植体周围是否需要一定量的角化龈存在争议
- 种植体周围角化龈的量不足容易导致菌斑堆积、探诊出血及颊侧龈萎缩
- 有一定宽度的角化龈可以降低龈萎缩的风险，一定宽度的角化龈有利于种植体周围组织健康的维护
- 增加角化龈宽度可以简化患者口腔卫生的维持及保持软组织水平
- 嵴顶垂直向牙龈高度
- 生物学宽度?
- 与嵴顶骨吸收息息相关
- 垂直向软组织高度至少为3mm
- 平台转移不能避免薄型软组织植入后的嵴顶骨丧失
- 水平向软组织厚度
- 软组织量尚无定论，一般认为种植体唇侧需有2mm厚度软组织
- 唇侧软组织厚度小于2mm，修复材料的选择会明显影响美学效果
- 唇侧软组织厚度大于2mm，可有多种修复材料选择而无美学影响
- 唇侧软组织较厚更不易出现唇侧的牙龈退缩
- 较厚的软组织更能保持牙龈乳头的高度
- 角化上皮的宽度
种植体周的软组织要求:不仅仅是以修复为导向的定位，种植体还需要（甚至是必不可少的）固定不动的，一定宽度的角化黏膜，正确深度的种植体周龈沟和厚的组织表型，以降低种植体周组织炎症和长期并发症的风险。
2-4-2原则:
- 2mm角化粘膜宽度（KMW)
- 4mm嵴顶上组织高度（STH)
- 2mm粘膜厚度（MT)
骨为基石，软组织守卫。
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