主讲人:胡坤娥老师
概述
在拔牙后的牙槽窝内即刻植入生物材料，支撑和充填牙槽窝，以阻断或减缓牙槽骨吸收，阻挡牙龈上皮或纤维组织进入牙槽窝，引导和促进牙槽窝内的骨再生，实现剩余拔牙位点的保存或增量。
2003年Scale首先报道。
欧洲共识:拔牙位点保存后的拔牙窝，与自然愈合的拔牙窝相比，在进行种植体植入时，需要植骨的比例仅为自然愈合后种植植骨比例的6.7%。
可以实现软、硬组织的保存或增量，规避或减少复杂的骨增量术，减少手术次数与创伤，成为种植临床中较为普及的一项技术。
拔牙后的牙槽嵴变化
拔牙创愈合
- 血凝块形成和吸收
- 炎症反应
- 细胞向拔牙窝的迁移、增殖和分化
- 基质生成与矿化
- 骨改建和重塑期。
拔牙后牙槽突的变化
高度宽度降低。
拔牙后的软硬组织的改建
- 牙槽骨的高度和宽度吸收40%-60%
- 上颌前牙区的骨吸收以唇侧最为明显，并主要集中在拔牙后最初3个月，骨吸收量可使牙槽嵴宽度减少2/3
- 当颊侧骨板厚度≤1mm时，拔牙后8周内平均骨吸收量为7.5mm，若颊侧骨板厚度＞1mm，预计垂直方向骨吸收量仅为1.1mm
- 随着时间延长，角化龈减少
影响拔牙后骨改建的因素
- 全身因素
- 局部因素
- 解剖学差异
- 性别、年龄和种族多样性
美学区位点保存的适应症
优点
- 不翻瓣的微创拔牙，最多限度保证了牙槽嵴的血供
- 保证了附着龈的质量和膜龈联合的位置
- 减少了对牙龈的损伤和血运的破坏，有助于游离移植的粘膜快速血管化，保证其成活。
- 术式简单，易于接受
- 种植体植入时机更加灵活。
适应症
- 拔除的美学区患牙不具备即刻种植条件
- 薄龈生物型
- 唇侧骨板厚度＜1mm
- 唇侧骨板有缺损或唇侧骨板嵴顶距釉牙骨质界距离＞3mm
- 患者的全身状况或局部条件，无法即刻种植
- 多牙连续拔除时
- 年轻患者或其它原因，导致拔牙后短期内无法完成种植者
- 拔牙部位位于美学区，考虑种植固定桥或者常规固定桥修复的桥体部分
- 急性或化脓性感染不建议
外科要点
- 不翻瓣微创拔牙:精细化器械选择和创伤最小化操作，减少术后并发症促进愈合。
- 拔牙窝清创:彻底清创，3%双氧水加盐水冲洗。如有瘘管需翻瓣后彻底清创并用0.12%氯己定冲洗，并用小球钻在骨皮质钻出滋养孔，开放骨髓腔，利于快速成骨。
- 植入骨代用品:
- 在拔牙窝植入骨充填材料
- 压实植入材料，与拔牙窝周围牙槽嵴顶平齐，使血液浸透材料
- 封闭拔牙窝:
- 移植腭粘膜瓣
- 移植其它部位软组织
- 移植胶原材料等。
材料选择
屏障膜材料
创口关闭
直接拉拢缝合:
- 改变软组织位置，可能影响修复效果
- 张力大，伤口裂开
自体组织封闭伤口
- 游离龈封闭
- 上皮下结缔组织封闭创口
- 局部结缔组织转位瓣
- 自体血液压制PRF膜，CGF
外源性屏障材料
- 可吸收材料
- 胶原膜
- 胶原蛋白海绵
- 止血明胶海绵
- 脱细胞真皮基质
- 不可吸收材料
- 聚四氟乙烯膜
- 钛膜
骨充填材料
作用
- 支持屏障膜、维持空间、避免塌陷
- 作为新骨长入的支架
- 刺激新骨生长
- 抵抗表面软组织的压力
- 保护新增骨，避免吸收
要求
- 良好的成骨性、骨诱导性和骨传导性
- 能够促进新血管生成
- 无抗原性、致畸性或致癌反应
- 良好的支撑性和稳定性
- 较低的并发症发病率，有长期临床观察验证
- 良好的亲水性，易操作性
- 符合当地法律规定及患者宗教信仰要求。
分类:
- 自体骨
- 同种异体骨
- 异种骨
- 动物
- 钙化珊瑚
- 藻类
- 异质移植材料:人工合成
植入时机
愈合3-6个月后进行种植体植入、6个月以上。
短期和远期存活率与常规种植无差异。
争议及展望
角化龈的意义(＜2mm)
- 菌斑积聚
- 组织炎症
- 牙龈退缩
- 种植体周黏膜炎
- 患者美学满意度降低
对软组织的改善存在争议和矛盾
- GBR可降解屏障膜，角化龈宽度略有增加
- 异种骨替代材料+胶原基质封闭拔牙窝，术后粘膜厚度有中等程度改善
- GBR胶原膜+骨移植材料，粘膜组织比简单拔牙自然愈合的拔牙我更薄
- 不同方法之间并无最优方案。
翻瓣与不翻瓣
各有优劣
需要考虑的因素
- 经济成本
- 时间成本
- 技术难度
- 效果的不确定性
医生可以考虑实施位点保存术的情况
- 患牙不具备即刻种植的条件：薄龈生物型，唇侧骨板厚度<1mm，唇侧骨板有缺损，唇侧骨板嵴顶距釉牙骨质界的距离>3mm
- 患者的全身状况或局部条件（不可控的病变，口腔卫生等）不满足即刻种植的条件
- 多牙连续拔除时，桥体区的拔牙窝需进行拔牙位点保存
- 年轻患者或其他原因，导致拔牙后短期内无法完成种植者
- 美学区之外：后牙区拔牙后嵴高度有限，可能导致种植体靠近上颌窦或邻近解剖结构。
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