主讲人:谭荣老师
穿龈轮廓的概念
从种植体肩台至龈缘之间的基台和修复体轮廓。
分型:
1.微凹形穿龈轮廓
主要指美学区的唇侧部位，尤其是即刻种植即刻修复，应首选微凹穿龈轮廓。微凹程度不能随意加大。
2.微凸形穿龈轮廓
- 软组织厚度大，高度正常或过量，但唇侧仍少量丰满度不足的情况，可以选择微凸形。
- 相邻间距较大，邻面制作成微凸形有利于龈乳头成形。
- 过凸会挤占软组织空间，使其过薄。
3.平直形穿龈轮廓
便于操作，可用于组织较厚，较稳定且美学要求不高的腭侧。
分区及临床意义
双分区
- 关键区:龈缘下1mm的带状区
- 相当于釉牙骨质界的冠方区域
- 模仿釉牙骨质界上方的微凸形态，尽可能保留天然牙解剖外形
- 维持龈缘水平，龈缘形态和龈乳头高度，确定临床冠的颈部水平。
- 次关键区:龈下1mm向根方延伸至种植体平台的区域。
- 相当于根面结缔组织附着区
- 主要影响牙龈乳头高度以及牙槽嵴的凸度。
- 需要足够的深度以获得渐变协调的过渡形态。
- 根据植体位置，可设计为:凸形、直形、凹形。
美学生物轮廓分区
- E区:美学区
- 靠近龈缘部分，又叫近上皮区域。
- 龈缘下1mm
- 形态与天然牙类似。
- 仅植入过度偏颊时才设计为平直或凹形。
- 凸度适中
- B区:边界区
- 连接E区和C区的部分，又叫过渡区域
- 位于美学区根方，范围为1-2mm。
- 不仅起到连接作用，同时还具有非常重要的轮廓调整作用。
- 即刻种植即刻修复病例中，该区域呈凹形，为移植材料创造再生空间。
- 组织愈合完成以后，可以通过调改此部分的凸度来微调粘膜的丰满度。
- 通常设计成凹形或者平直形，当种植体过于偏腭侧时可以设计为凸形
- C区:嵴顶区
- 靠近种植体部分，又称近骨区域
- 种植体肩台冠方1.0-1.5mm区域，和种植体颈部毗邻，是最靠近骨嵴顶的区域。
- 主要是和种植体相连的基台结构
- 该区域的形态外敞角度越大，骨嵴顶的骨改建骨吸收越多。
- 该区域的形态越是缩窄、直立，越是有利于保存嵴顶的牙槽骨。
- 应设计为平直或轻度凹形，避免设计成凸形，以免对周围软组织造成压力。
- 该区域高度受植入深度影响
临床意义
- 即刻种植修复体:支撑软硬组织，维持软组织的初始形态
- 二期手术同时临时修复:引导软组织按设计形态愈合，成熟
- 调整、塑形软组织形态
- 永久修复体:精确复制过渡修复体的穿龈轮廓
- 良好穿龈轮廓设计，有利于维持种植体周围软硬组织的健康。
影响因素
一、患者因素
- 口腔卫生
- 吸烟
- 软组织条件:
- 软组织厚度:薄龈生物型降低凸度
- 软组织质量
二、种植体位置
- 颊舌向位置
- 偏唇侧位置:增加穿龈轮廓的凹陷程度可以为软组织的生长提供空间，以增加软组织厚度，维持软组织的稳定。
- 理想位置:直形或轻微凹形。
- 偏腭侧位置:唇侧关键区和次关键区均设计为凸形，适当挤压唇侧软组织，以获得与对侧同名牙一致的龈缘水平和形态。
- 近远中向位置
- 在邻面，微凸的修复基台可将邻面软组织推向冠方。
- 当种植体位置偏向邻面一侧时，偏向一侧应做成平直形，以保证龈乳头空间，以免影响血供引起龈乳头退缩，而另一侧需要提升龈乳头高度时，靠近冠方的边界区应设计成凸形，否则设计成凹形。
- 垂直向位置
- 植体越深越易达到一个越“顺”的穿龈曲线，当植体位置较深时，穿龈轮廓的形态过渡应自然和平衡，有利于软组织的结合。
- 种植体较浅，次关键区将不存在，修复体穿龈轮廓被迫采取“盖嵴”形式，美学、清洁效果均不理想。
- 理想位置:软组织水平种植体，位于预期牙龈边缘下2-4mm;骨水平种植体:位于预期牙龈边缘下3-4mm。
- 种植体植入角度
- 美学区种植体植入位置适中，基台螺丝孔从义齿切端或稍偏腭侧穿出时，可将种植义齿唇侧关键区设计为微凸形，以支撑龈缘位置和形态；次关键区设计为平直或微凹形，为软组织提供足够的空间。
- 种植体植入轴向偏唇侧较大，则应将唇侧穿龈轮廓关键区设计为平直或凹形，次关键区设计为凹形，减小对周围软硬组织的压力，否则易引起牙龈退缩。
- 当种植体植入位置过度偏腭侧或取模时，龈缘位于对侧同名牙冠方1mm以上时，则应将唇侧关键区和次关键区均设计为凸形，适当挤压唇侧软组织，以获得与对侧同名牙一致的龈缘水平和形态。
三、修复体设计
- 固位方式
- 粘接固位:凹型穿龈轮廓粘固剂残留量明显大于凸型，浅凹型的种植修复体尽量避免采用龈下粘接固位，临床上可通过粘接前排龈、个性化基台、角度螺丝通道基台(ASC)来解决这一问题。
- 螺丝固位:螺丝固位的修复体在穿龈轮廓设计上相对灵活，但需注意螺丝通道对穿龈轮廓的影响。
- 基台的选择
- 成品基台
- 个性化钛基台
- 全锆基台
- 组合式全瓷基台
- 螺丝固定一体冠
四、种植体颈部软组织的质量
- 厚龈生物型:穿龈轮廓的次关键区做成微凹形或平直形均可。
- 薄龈生物型:穿龈轮廓的次关键区要设计为凹型，减少对周围组织的压力，必要时还可进行软组织增量手术。薄龈型或取模前龈缘位置已偏根方时，应将穿龈轮廓关键区设计为平直或凹形，次关键区设计为凹形，减小对周围软硬组织的压力，否则易引起牙龈退缩。
五、修复时机
- 即刻种植即刻修复:次关键区设计为凹型，关键区模拟天然牙。
- 延期种植:关键区根据患者实际龈缘位置位于理想龈缘根方或冠方做出相应调整。牙槽骨和牙龈轮廓丰满度理想时，次关键区的轮廓可采用浅凹或平直型。当丰满度不足时，可通过提高凸度来支持软组织轮廓。
调整
原则
- 个性化调整
- 微调
- 长期稳定性
常用调整方法
- 临时修复体调整
- 最终修复体的调整
- 软组织增量手术:当通过上述方法无法获得至少2mm厚的唇侧软组织时，需先进行软组织增量。
软组织塑形的技术核心
- 软组织的塑形潜能
- 唇侧整塑软组织曲线
- 近远中牙龈乳头高度。
穿龈轮廓的设计和制作方法
- 规划种植体三维植入位置和穿龈轮廓的龈缘顶点的部分。
- 选择合适的基台穿龈深度
- 利用美学区的冠方边界和根方边界，嵴顶区的冠方边界以及龈缘顶点平面作为参考，创建边界区与美学区的初步设计。
即刻种植即刻修复
- 关键区:唇侧凸度比天然牙低0.5-1.0mm，邻面及腭侧复制天然牙凸度。
- 次关键区:唇侧、邻面和腭侧尽可能凹型。
延期修复穿龈轮廓
- 过增量的唇侧牙槽嵴轮廓:谨慎塑形
- 理想唇侧牙槽嵴轮廓:谨慎塑形
- 少量水平向缺损:临时修复体支撑轮廓/软组织移植
- 更显著水平向轮廓缺陷:修复前需轮廓增量
转移
临时修复体去除后，穿龈轮廓会迅速改变，并随时间增加。
一、传统转移技术
- 个性化印模杆:操作难度大，需要精确控制
- 临时修复体直接转移:操作简单，准确性差。
二、数字化转移技术
- 直接扫描
- 间接扫描
我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
博客的RSS订阅地址: https://zwdnet.github.io/atom.xml
我的知乎文章地址： https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts
我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地
