主讲人:谭荣老师
美学区种植并发症的分类
美学并发症
- 红色美学并发症
- 牙龈退缩:
- 原因:种植体植入过深、过于唇倾、吸烟、护理不当、植体过大、粘膜不足
- 症状:牙龈边缘下降、临床牙冠变长、暴露种植体颈部、影响美观
- 牙龈乳头萎缩或缺失
- 原因:种植体过于靠近邻牙、软组织护理不当、术后护理不佳、邻牙牙槽嵴靠近种植区的高度本身不足。
- 症状:牙龈乳头萎缩或吸收、邻面出现“黑三角”、严重影响美观。
- 牙龈边缘变色
- 原因:修复材料选择不当、牙龈为薄龈生物型
- 症状:牙龈边缘颜色发暗、影响美观
- 瘢痕形成
- 前庭沟变浅
- 牙龈退缩:
- 白色美学并发症
- 修复体颜色与形态和对侧同名牙不匹配
- 轮廓美学并发症
- 种植位点唇侧轮廓塌陷
机械并发症
- 基台与螺丝松动与折断
- 种植体折裂
- 修复体崩瓷
- 修复体固位丧失
生物学并发症
- 种植体周围炎
- 种植体周围结缔组织炎症
- 种植体周围骨丧失
- 种植体周围黏膜炎
- 植体骨改建后周围红肿，探诊30秒内出现点状出血。
- 初期愈合后不伴随种植体周围骨组织吸收。
其它
- 出血
- 水肿和血肿
- 感染
- 创口裂开和屏障膜暴露
风险评估
种植治疗整体风险因素参考表，包括全身因素、牙周、口腔卫生/依从性、咬合。
缺牙位点的美学风险评估表。
一、患者全身因素
- 全身状况
- 糖尿病
- 骨质疏松
- 全身健康状况
- 牙周炎病史
- 牙龈生物型和骨量:薄龈易退缩
- 吸烟
- 患者美学期望值
二、局部因素
- 笑线:高位笑线(暴露全部上前牙)者美学风险较高
- 牙冠外形:
- 方圆形风险较低
- 尖圆形风险较高
- 椭圆形风险居中
- 缺失牙位点
- 美学区单个前牙缺失:风险较低
- 美学区连续多颗牙缺失:
- 两中切牙缺失:风险较低
- 相邻中切牙和侧切牙缺失，或相邻侧切牙尖牙缺失，避免连续种植体，可采用悬臂修复侧切牙。美学风险最高
- 连续三颗或以上缺失，建议采用桥体，避免连续植入。
- 邻牙牙槽嵴高度:缺隙两侧牙牙槽嵴相对于邻牙釉牙骨质界的垂直高度仍位于生理范围内，对前牙区的单颗牙种植修复。美学治疗最主要的预后因素。
- 缺牙区软硬组织的高度和宽度:越充足越好。
三、临床操作因素
- 种植体位置不良
- 颊舌向位置异常
- 偏唇侧、长轴方向过于偏腭侧:舌隆突形态突出可能影响咬合；增加唇侧根尖部骨开窗骨穿孔的机会。
- 偏腭侧，长轴方向偏唇侧，植入轴向延长线在未来修复体唇侧切1/3内:采用粘接牙冠修复，仍可以实现好的美学效果。
- 植入位点基本准确，长轴方向偏唇侧，植入轴向延长线在未来修复体唇侧中1/3:对唇侧颈部软硬组织产生挤压，影响最终美学效果。属于不良植入角度。
- 植入位点偏腭侧，长轴方向极其偏向唇侧，植入轴向延长线在未来修复体唇侧颈1/3甚至更偏根方。无法获得满意的美学效果，会导致一系列严重美学并发症。建议取出植体重新种植。
- 近远中位置不良
- 龈乳头萎缩:植体过于靠近邻牙，牙槽骨吸收，黑三角。
- 食物嵌塞与菌斑堆积:植体过于靠近邻牙，牙间隙过小，食物嵌塞。
- 种植体周围炎
- 损伤邻牙
- 颌龈向位置异常
- 种植体植入过浅
- 修复边缘位于龈上
- 金属基台暴露
- 修复体强度不足，易发生机械并发症
- 种植体周围黏膜炎
- 种植体植入过深
- 牙冠过长，影响美观
- 修复体就位困难
- 种植体周围炎
- 粘接剂残留
- 种植体植入过浅
- 颊舌向位置异常
- 穿龈轮廓设计不合理
- 凸度过大:压迫牙龈，导致牙龈萎缩，牙冠过长
- 穿龈轮廓凸度不足，软组织的支撑力不够，牙龈向冠方生长，牙冠变短
- 粘接剂残留
三、术后维护因素
- 口腔卫生与炎症控制
- 定期复查与维护
预防措施
一、术前精准评估
- 全身因素的评估
- 牙周病易感因素
- 口腔卫生状况
- 糖尿病
- 使用皮质类固醇和化疗药物
- 使用双磷酸盐治疗骨质疏松的患者
- 吸烟:大量(＞10支/天)应视为高度美学风险病例。
- 患者的美学期望值高
- 局部风险因素
- 软硬组织状况评估，根据需要进行软硬组织处理
- 种植体三维位置规划:种植体平台应位于安全带内。
- 近远中向:距天然邻牙大于1.5mm，最好大于2mm
- 唇腭向位置:种植体唇侧边缘距软组织边缘大于4mm:跳跃间隙2mm+唇侧骨壁1mm+软组织1mm，腭侧骨量应≥1mm
- 冠根向位置:种植体平台位于对侧同名牙釉牙骨质界根方1mm，使用骨水平植体时，位于唇侧龈缘粘膜中点根方3-4mm处。
- 植体轴向控制:与未来修复体轴向平行，整体偏向腭侧，穿过未来修复体舌隆突位置。在保证根方不会穿出唇侧骨板的情况下，应尽量偏腭侧穿出。
- 以修复为导向，以终为始。
- 选择合适种植体
- 形态: 柱形或锥形，不建议颈部膨大型。骨水平带平台转移种植体。即刻种植选带自攻的。
- 直径:12和22，3.3-3.5mm;其余四颗上前牙，4.0-4.3mm;不建议太粗。
- 长度:单颗牙9-11mm，桥11-13mm。即刻种植选自攻型12-15mm。要防止穿通鼻腔
- 种植时机
- 即刻
- 早期:拔牙4-8w
- 常规种植:12-18w
- 延期种植:6m及以后
- 牙槽窝保存术
- 有急性炎症，不考虑植骨和即刻种植
- 颊侧骨板大于1mm，即刻种植或早期种植。
- 颊侧骨板小于1mm，颊侧牙槽骨缺损不严重，可进行GBR，早期种植。
- 颊侧骨板小于1mm，颊侧牙槽骨缺损严重，考虑牙槽窝植骨，延期种植。
二、手术技术优化
- 种植体精准植入:导板
- 软硬组织增量手术
三、修复体设计
- 穿龈轮廓:从种植体肩台至龈缘之间的基台和修复体轮廓。
- 关键轮廓:龈缘到根方1mm，应与对侧同名牙类似。
- 次要轮廓:关键轮廓根方至种植体平台。
- 凹型、凸型或直型。
- 固位方式:
- 螺丝固位
- 粘接固位
- 临时修复体:主要目的是进行软组织轮廓管理。
- 修复材料选择:
- 牙冠:首选全瓷
- 基台材质:
- 牙龈厚度＜1.5mm，可透出金属颜色
- 修复空间允许，钛base上粘接氧化锆基台
- 修复空间较小，若可螺丝固位，全瓷冠边缘往龈沟内延伸
- 修复空间小，不能螺丝固位，将钛基台表面通过阳极化处理，使其变成淡黄色，以弥补牙龈透色导致的美学缺陷。
- 牙龈厚度＞3mm时，可阻挡种植各部件的颜色透出，故可选择钛基台。
- 牙龈厚度＜1.5mm，可透出金属颜色
四、修复操作的精准化
- 基台的准确就位
- 螺丝的准确预紧扭矩:15-35Ncm之间，按厂家要求。
- 正确调颌:
- 保护种植体:尽量减少侧向力，前牙区可将侧方颌调为开合，仅在切对切时有轻微的咬合接触。
- 咬合平衡:种植牙与对颌牙及邻牙咬合均衡，避免局部受力过大。
- 动态调整:动态调颌，确保在任何情况下的咬合平衡。
- 定期复查:定期检查咬合，及时调整，确保种植牙长期稳定
五、数字化技术辅助
- CBCT
- 口扫
- 3D打印
六、术后护理指导
- 口腔卫生维护教育
- 定期复查与维护计划
处理方法
一、美学并发症
1、牙龈退缩
- 轻度退缩，未暴露基台边缘，患者笑线低者，不用处理。
- 单纯修复术
- 更换瓷基台，减少颜色暴露
- 减少修复体唇侧穿龈轮廓的凸度，促进软组织的冠向迁移。
- 粉色龈瓷模拟软组织
- 单纯手术处理:角化黏膜宽度小于2mm或厚度不足2mm，存在软组织缺乏。
- 手术-修复处理:角化黏膜宽度小于2mm或厚度不足2mm，存在软组织缺乏。软组织愈合稳定后，调整制作最终修复体。
- 修复-外科-修复术:最常见。
- 移除种植体。
2、牙龈乳头萎缩或缺失
- 切口设计应尽量保留牙龈乳头的附着
- 种植体在近远中向要植入到正确位置
- 将修复体邻接点向根方调整
- 通过冠向复位瓣结合结缔组织移植重建牙龈乳头，改善美学效果。
- 临时修复体要设计出合理的穿龈轮廓
3、瘢痕形成
- 注意切口设计
- 有效控制炎症
- 切口尽量局限在角化组织
- 已经形成的瘢痕组织，利用口腔软组织的自愈性，延长恢复时间或使用激光辅助治疗。
4、前庭沟变浅
- 在骨增量同期或延期行软组织增量，包括根向复位瓣术、自体软组织移植术-游离龈移植术、软组织替代物移植术
5、牙龈边缘变色
- 软组织移植
- 更换瓷基台，减少颜色暴露
- 重新制作修复体，减小唇侧穿龈轮廓的凸度
- 如果植体偏腭侧穿出，可以将粘接固位改为螺丝固位，将修复体冠边缘往龈沟下放置。
二、机械并发症
1、基台或螺丝松动与折断
- 采用专用工具取出折断基台或螺丝
- 更换新螺丝，金质螺丝或钛合金螺丝更好
- 更换基台材质:氧化锆基台更换为金属基台。
- 精准调颌，侧方颌完全调成开合或组牙功能颌。
- 基台的精准就位。
2、植体折裂
- 用专用的工具盒取出植体
- 对不计划再种植者可将折断植体埋入愈合。
3、修复体崩瓷
- 不影响邻接的少量崩瓷:打磨抛光即可。
- 大量崩瓷，可拆冠，重新制作或加瓷。
- 夜磨牙患者，制作夜磨牙垫。
4、修复体固位丧失
- 软硬组织阻挡:二期手术时去除，选择合适的愈合基台进行牙龈成形。
- 粘接剂阻挡，排龈或制作基台代型排出多余的粘接剂。
- 颌间距过低病例，换成螺丝固位方式，或正畸压低对颌牙，或对颌牙根管治疗后冠修复。
三、生物学并发症
处理原则:
- 去除病因
- 控制感染
- 消除种植体周围深袋
- 终止骨吸收并引导骨再生
处理方法:
- 机械治疗:塑料刮治器刮除种植体和修复体表面的菌斑及感染物质
- 药物治疗:抗菌剂及抗生素
- 激光治疗
- 手术治疗
- 患者完善的自我菌斑控制和维护
- 拔除种植体
四、其它并发症
- 出血和血肿:术中明确出血点，并采取适当的出血控制措施。
- 术后水肿:
- 术后冷敷
- 术前1h可预防性应用泼尼松龙等抗水肿药物
- 创口裂开与屏障膜暴露
- 微小的创口裂开，封闭螺丝未发生暴露，只需注意清洁，避免感染即可。
- 创口裂开较大，种植体暴露过多时，应在清创后重新复位缝合或进行软组织移植处理
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