18牙列缺失的种植修复技术临床实践-无牙颌种植义齿的咬合设计

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主讲人:李英老师

咬合的重要性

机械并发症发生率约36.7%。不良咬合关系、过大咬合力是发生机械并发症的重要原因。
正确的咬合设计对减少并发症的发生，增加种植体寿命，维护种植修复体功能很重要。
无牙颌咬合关系重建四要素:

  • 牙齿的排列与咬合
  • 水平关系
  • 垂直关系
  • 咬合平面

咬合设计原则:

  1. 生物力学原则:
  • 轴向力导向:咬合接触尽量位于牙体长轴方向，避免侧向力。调整牙尖斜度(建议≤20°)
  • 分散咬合力:增加种植体数量或扩大支持面积分散负荷，避免单一种植体过载。
  1. 咬合类型及咬合接触设计:平衡颌、组牙功能颌、尖牙保护颌
  2. 修复体设计考量:悬臂长度控制、分段式修复、材料选择等。
  3. 功能适应:渐进性负重、副功能运动管理

牙列缺失种植固定义齿的咬合设计

对颌为天然牙或固定修复义齿

  1. 咬合类型及咬合接触设计:
    组牙功能颌或尖牙引导颌。尖牙引导的优势在于能减轻非正中运动时的咀嚼肌力，从而减小后牙区的种植体受力。
  2. 相互保护颌
  3. 后退接触位与正中颌位之间有1-1.5mm的正中自由域。
  4. 正中咬合时上下颌沟窝锁结不要太紧密，应留出约1mm的正中自由度，以减小侧向力。
  5. 牙齿排列牙弓形态与对颌协调一致。
  6. 适当减少颊舌径、降低牙尖斜度，加深颌面窝沟等来避免颌干扰，减少轴向力，消除侧向力。
  7. 咬合点应减数且尽量设计在前后植体连线上，磨牙区种植修复体的颌面不要超过种植体外缘太多。
  8. 颊舌侧和龈端设计注意保持合适的凸度及外展隙。
  9. 在不涉及美学和发音的区域种植体两侧应留出清洁通道，保证0.4mm的间隙刷可以通过。

修复体设计考量

  1. 悬臂梁
    上颌长度不超过12mm，下颌不超过15mm，远端悬臂长度(CL)/前后植体间距(AP)比值在0.5-0.6范围内通常可以有效降低修复体并发症
    悬臂区尽量减小咬合接触，正中颌和侧方颌均匀调开100μm。
    前牙有悬臂梁，能够恢复理想的软组织和唇部轮廓，改善面部的美观性。
    避免长牙弓的设计，单颌10-12个牙位即可。
  2. 修复形式:分段式、整体桥
    整体桥对于植体的分布和数量要求比分段桥低，也可以避免因为牙龈分段造成的美观和发音问题。
    4或6颗植体支持的整体桥在固位、稳定和美观等各方面被证明是可靠且长期稳定的一种方案。
    下颌运动时由于受到咬肌的牵拉，下颌骨会发生微形变，使用分段桥能更好地抵消微形变应力。
    分段桥的后期维护和对加工精度的宽容具有优势。
    根据患者口内余留组织条件、颌间距离、咬合力量、美学要求、经济条件进行个性化选择。
  3. 材料选择
    无牙颌饰面材料若为烤塑或PMMA，其磨耗速度会较快，轻咬合的设计会很快减弱甚至消失，必须经常复诊检查调整咬合，调颌后的抛光也应规范化。
    整体桥的常见形态包括切削杆、切削桥架等，从细菌附着的难易来看，全锆材料最不易附着细菌，其次是纯钛，最次是树脂。龈端材料尽可能选择全锆或纯钛。
    烤塑烤瓷材料与支架结合强度有限，崩裂率较高。
    影响CAD/CAM支架精密度的因素:加工材料和桥体强度。
  4. 功能适应
    有夜磨牙、紧咬牙病史的患者可以考虑修复后佩戴颌垫

对颌为全口义齿

非正中接触应建立平衡颌，受力均匀分布，减少义齿翘动。
咬合力均匀分布。
前牙应有适当覆盖，避免干扰。
确保咬合平面平整，避免倾斜和不规则。

  1. 悬臂梁
    可以保留悬臂梁，对颌全口义齿负重会下沉。
  2. 材料选择
    注意材料硬度、耐磨性匹配，否则活动义齿易发生过度磨损。
    全口义齿要定期复诊，及时重衬。

牙列缺失即刻种植修复义齿的咬合设计

即刻负重义齿的条件

  1. 植入时种植体具有良好的初期稳定性，可以抵抗负重时种植体的微动度。
  2. 类似牙弓夹板的整体桥架设计，将多个种植体连成一体，有效地限制了种植体的微动，保证了种植体的高留存率。
  3. 被动就位。
  4. 过大的微动会造成种植体周骨吸收，但低频微动可刺激骨组织的愈合，渐进性负重。

咬合类型及咬合接触设计

整体桥设计:轻咬合接触、减少侧向力、咬合均匀分布、渐进性负重。
1个月，避免负荷。
1-3个月，逐步增加负荷。
3-6个月，功能性负荷。

修复体设计考量

  1. 减小或无悬臂，悬臂桥位置不能有工作或平衡接触
  2. 材料:树脂牙，桥体需金属加强
  3. 副功能需颌垫保护
  4. 定期复诊。

牙列缺失种植覆盖义齿的咬合设计

咬合设计目标

  1. 均匀分布咬合力
  2. 增强义齿稳定性
  3. 修复功能与美观
  4. 减少侧向力

咬合类型及咬合接触设计

  1. 平衡颌
  2. 覆盖义齿的咬合力应适当减小，尤其是骨质量较差时。
  3. 自由正中:允许义齿在正中咬合时有轻微自由度。
  4. 咬合面设计:相对平坦，降低牙尖斜度及牙尖高度。
  5. 后牙牙型:0°，30°和舌侧集中颌，后两种较好。

舌向集中颌的优点:

  1. 结合了解剖式和非解剖式牙的优点，美观且水平分力小，咀嚼效率高。
  2. 垂直向的颌力作用于下颌牙槽嵴顶，使下颌义齿更稳定。
  3. 上颌义齿只有舌尖接触，避免排成反颌，咬颊，可以更好支持面部肌肉。
  4. 功能尖对应的窝有一定的宽容度，更容易获得平衡咬合关系，且进一步避免了牙尖过陡带来的侧向力导致的义齿不稳定因素。

修复体设计考量

  1. 为了降低颌力，可以不排第二磨牙
  2. 树脂牙既能较好缓冲压力，对植体起到保护作用，又利于基托下组织的健康。
  3. 附着体的选择与咬合设计
  • 刚性附着体:咬合设计更加谨慎，避免过大的应力集中。
  • 非刚性附着体:允许一定自由度，咬合设计可适当放宽。
  • 附着体位置:尽量对称。

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