主讲人:吴祥冰老师
上颌后牙区骨缺损分类及骨增量手术的理论基础
骨吸收方向
- 水平向骨缺损:唇颊侧或舌腭侧骨板吸收,牙槽嵴宽度不足。
- 垂直向骨缺损:颊舌侧骨板同时吸收,表现为剩余牙槽嵴高度不足。
上颌窦底提升术
拔牙后6个月,上颌窦平均气化量1.04mm,可用骨高度平均降低2mm
解剖基础
- 上颌窦:与种植相关的是下壁和前外侧壁。窦壁大部分为密质骨,少量松质骨,被覆黏骨膜。
- 上颌窦裂孔:避免过度提升,造成术后阻塞。
- 上颌窦粘膜(施耐德膜)
- 假复层纤毛柱状上皮:纤毛柱状细胞将分泌物运输到上颌窦裂孔
- 固有层:含黏液腺-分泌粘液。
- 骨膜:有弹性纤维组成,具有良好弹性,容易分离,膜下成骨能力。
- 呈蓝色,具有弹性。窦底粘膜厚度>前外侧壁>内侧壁。厚度1.5-2mm,破裂风险低。0.8-1.5mm,风险中等。<0.8mm或>3mm,风险高。
- 长期吸烟,变薄。慢性上颌窦炎,增厚。
- CBCT测量厚度分类:
- 一类:厚度0-2mm,安全
- 二类:2-5mm,谨慎,关注是否有慢性上颌窦炎或过敏性鼻炎。若广泛增厚需评估上颌窦口是否通畅。
- 三类:厚度6-9mm,禁忌,耳鼻喉科会诊。
- 四类:厚度>9mm,禁忌。
- 上颌窦内外侧壁夹角:夹角越小粘膜破裂风险越大。
- <30°,穿孔率62.5%
- 30°-60°,28.6%
- >60°,安全
- 鼻腭凹:腭顶与鼻腔侧壁的夹角,<90°提升高度超过该角,粘膜破裂风险高。
- 上颌窦分隔:上颌窦骨皮质突起,呈隆起状,分隔上附有上颌窦粘膜,分离、提升时增高撕裂风险。
- 发生率:28.4%-44.8%,高度约为6.3-7.5mm
- 多为单个分隔,59.2%-87.6%为颊舌向走行。
- 颊舌走向分隔影响侧壁开窗设计,可做单个骨窗横跨分隔,或在分隔近远中分别开窗。
- 上颌窦的血供
- 动脉血供:眶下动脉,上牙槽后动脉
- 二者在上颌窦侧壁内外侧形成骨内和骨外吻合支。
- 骨外吻合支:44%存在。粘膜下层,翻全厚黏骨膜瓣可避开。
- 骨内吻合支:牙槽上颌窦动脉,100%存在,多位于侧壁开窗处或其稍上方。
- 牙槽上颌窦动脉:骨内吻合支
- 上颌窦囊肿
- 假性囊肿:炎性渗出物积聚,无衬里上皮,多为浆液性液体,多位于上颌窦底。影像学检查呈圆顶状凸起,边界清晰。体积小,预计提升后不会阻塞上颌窦窦口,可不予处理。体积大,占窦腔体积>2/3,提升术后可能造成上颌窦裂孔的堵塞,导致急性上颌窦炎或植骨材料感染,可选择抽吸囊液或摘除囊肿。同期植骨种植是安全的。
- 粘液囊肿:多与上颌窦引流受阻相关,衬里为病变累及的上颌窦粘膜,囊肿内容物为浓稠粘液或凝胶状物质,可侵袭骨壁。粘液滞留导致粘膜膨胀,菲薄,极易破裂,破裂后粘液外溢,造成上颌窦炎。改变了上颌窦生理性自然引流状态,易导致术后引流障碍,并发感染。摘除后择期行上颌窦提升术。
- 潴留囊肿:腺体分泌管堵塞,积累粘液形成,囊壁厚,有上皮衬里,囊液为黄色粘液性液体,多数体积小,常位于上颌窦裂孔周围,影像学检查与假性囊肿类似。
术式选择——内提升OR外提升
2018云南共识:剩余骨高度大于4mm可以做内提升。
同期种植的先决条件:种植体具备初期稳定性。
同期种植的最低要求:种植体稳定,在长轴上无晃动
冲顶法的临床应用
步骤
- 翻瓣,种植窝预备,预备小一号钻。
- 冲顶上颌窦底或骨壁。
- 种植窝预备至最终直径。
- 提升上颌窦底骨壁或粘膜。捏鼻鼓气检查窝洞有无气泡产生。若需植骨,调配,填入骨粉混合物。
- 植入种植体,缝合。
多颗牙内提后建议连冠修复。
水提升法
奥齿泰CAS kit工具盒
CAS钻磨穿窦底,形成圆锥形骨屏障保护上颌窦底粘膜。
液压提升系统分离提升上颌窦底或粘膜。
上颌窦侧壁开窗窦底提升术
步骤
- 切开,翻黏骨膜全厚瓣。
- 侧壁开窗
- 位置及大小:
- 窗口上壁距牙槽嵴顶约10mm。
- 窗口下壁距上颌窦底2-3mm。
- 单个植骨窗口直径6mm
- 方法
- Wall-in:保留开窗处上颌窦侧壁,将骨块推入上颌窦内,形成植骨材料的上壁。
- Wall-out(揭盖法):将开窗处上颌窦外侧骨壁骨块取下。
- 磨除法:将开窗处上颌窦外侧骨壁直接磨除。
- 分离、提升窦底粘膜。(剥离器始终贴近骨面)
- 种植窝洞预备——同期种植。
- 填充骨增量材料。
- 植入种植体。
- 再次植入骨替代材料。
并发症及处理
上颌窦粘膜破裂
原因与预防:
- 磨除法开窗时力度和深度把握不当(超声骨刀)
- 剥离窦粘膜时骨窗边缘锐利或剥离手法不正确(分离器始终紧贴骨面)
- 粘膜过薄或过厚,上颌窦分隔,邻近天然牙牙根突入上颌窦
- 开窗过小,盲视操作(合理设计开窗尺寸)
- 长期吸烟、慢性上颌窦炎、上颌窦囊肿
- 上颌窦底骨壁缺损、破坏(钝性分离)
处理方法:
- 穿孔小于5mm,提升后破口不可见,可不处理。破口可见,盖胶原膜。
- 破裂5-10mm,盖胶原膜。(保证胶原膜稳定)
- 破裂>10mm,若膜不能稳定,放弃进一步剥离和放入骨代用品,避免上颌窦感染。
牙槽上颌窦动脉(AAA) 损伤、出血
原因与预防
- 开窗位置不当,窗口过大(术前CT评价,合理设计开窗位置和大小)
- 牙槽上颌窦动脉走行过低
处理方法:
- 部分出血可自行停止,不需处理。
- 血管钳钳夹血管近心端骨壁,封闭血管断端。
- 浸润生理盐水或1:50000的肾上腺素。
上颌窦炎
影响与预防
- 窦粘膜破裂、骨增量材料进入上颌窦(妥善处理粘膜破裂,若无法修补,放弃手术)
- 上颌窦裂孔堵塞,导致上颌窦分泌潴留(术前CBCT评估上颌窦裂孔通畅情况)
- 术前存在上颌窦炎
处理方法:
- 抗感染治疗:全身用药,上颌窦局部冲洗,引流
- 必要时清理骨增量材料
种植体进入上颌窦
原因与预防
- 剩余骨高度过低
- 骨质软
- 植体初稳差
- 植体选择不当
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