08口腔种植骨增量技术的进展及临床应用-口腔种植骨增量手术中的切口设计减张及缝合

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主讲人:蔡建强老师

切口设计

切口与翻瓣设计原则

  1. 充分暴露术野
  • 植入位置准确
  • 探查骨缺损病变
  • 完成骨增量
  1. 保证黏骨膜瓣血供:角化粘膜血供来自基底，保证宽度。
  2. 附着粘膜包绕种植体穿粘膜结构
  • 非潜入式愈合:牙槽嵴顶水平切口位于附着龈粘膜带内。
  • 非潜入式愈合:要考虑牙槽粘膜动度对愈合的不良影响。
  1. 有利于粘膜移植。
  2. 隐藏切口瘢痕线。垂直切口放于邻牙远中线角。
  3. 避免损伤邻近组织。
  • 下颌前磨牙区:颏神经
  • 上颌前牙腭侧:鼻腭神经
  • 下颌舌侧剥离减小范围，避免口底水肿。
  1. 创口初期关闭:松弛粘膜瓣，达到无张力关闭。不要过于改变膜龈位置。
  2. 微创原则。

切口基本类型

  1. 牙槽嵴顶切口:暴露牙槽嵴顶。
  • 牙槽嵴顶水平切口:或牙槽嵴顶近远中向切口。
  • 牙槽嵴顶横向切口:与水平向切口相延续，形成暴露牙槽嵴的黏骨膜瓣。
  1. 龈沟内切口:沿种植位点邻牙龈沟切开，紧贴邻牙。更广泛暴露术区。
  2. 松弛切口。用于增加黏骨膜瓣的可移动程度，有利于创口无张力关闭。
  • 前庭松弛切口。从牙槽嵴顶一端或两端向前庭沟方向延伸。
  • 骨膜松弛切口。在黏骨膜瓣的基底切断骨膜，目的是增加黏骨膜瓣的移动性，与前庭松弛切口并用。
  1. 其它切口
  • 保留龈乳头的H形切口或角形切口。但垂直切口会产生瘢痕并持续多年，一般不用于美学区。
  • 没有垂直切口的龈沟内切口。需要延伸至更多邻牙。牙龈菲薄者可能撕裂，牙龈退缩。

骨增量手术中常见的黏骨膜瓣类型

  1. 前庭矩形或倒梯形黏骨膜瓣
  • 牙槽嵴顶水平切口，保留一侧龈乳头。
  • 牙槽嵴顶水平切口，龈沟内切口和前庭松弛切口

注意:

  • 确保黏骨膜瓣良好血供
  • 尽量将切口线置于视觉不敏感位置
  • 有利于黏骨膜瓣的移动，实现无张力的初期创口关闭。
  • 黏骨膜瓣应当超出骨增量范围，即前庭松弛切口位于骨增量区外侧。
  1. 前庭角形黏骨膜瓣
  • 牙槽嵴顶水平切口，只在一端做前庭松弛切口，保留或不保留牙龈乳头。
  • 牙槽嵴顶水平切口，只在一侧邻牙做龈沟内切口及其延续的前庭松弛切口

优点

  • 黏骨膜瓣血供丰富
  • 不存在近中前庭松弛切口，有利于美学效果
  1. 牙列缺失病例的黏骨膜瓣
  • 设计较为灵活。
  • 中线处垂直向松弛切口。
  • 切口颊舌侧均存在附着龈。
  • 牙槽嵴顶龈缘样切口。

刀片选择

最常用为12号和15C。美学区域可能用显微刀片。

切口设计注意事项

  1. 水平切口一定要扩展到龈沟内，将水平切口与龈沟内切口连续。
  2. 垂直切口方向选择。垂直切口在前庭沟方向应朝向远中倾斜，使龈瓣呈倒梯形，有利于血供和伤口愈合。
  3. 垂直切口位点选择:天然牙远中远离缺失牙区域。
  4. 垂直切口长度选择:膜龈联合根方5mm以上。

减张

目的

实现创口无张力关闭，保证黏骨膜瓣的血供。

解剖基础

缺牙区角化粘膜，附着牢固，不能移动。
牙槽粘膜:具有一定的可延伸性，移动度大。
骨膜:紧密附着于牙槽骨表面。缺少弹性纤维，可动度差。

张力来源

  1. 骨膜张力
  2. 粘膜与肌肉的附着张力
  3. 粘膜下层结缔组织的张力
  4. 粘膜瘢痕

减张技术

  • 减张切口设计
    • 延长水平切口，增加1-2个牙位沟内切口，减张量有限。
    • 垂直切口。实现更大皮瓣移动性。冠方止点不要位于龈乳头或龈缘最低点。分单侧和双侧。
  • 临床常用减张技术
    • 骨膜切开减张
    • 改良骨膜切开减张
    • 双侧瓣技术
    • 冠向移位舌侧瓣技术
    • 改良舌侧推进瓣技术
    • 颊(腭)侧半厚带蒂反折瓣技术
  • 减张缝合技术
    • 实现创口闭合的最后环节。

缝合

缝合的基本原则

  1. 准确对位
  2. 无张力关闭创口
  3. 垂直进针出针
  4. 持针器夹持缝针的针尾1/3至1/4
  5. 感应缝针弧度，顺势完成进出针。
  6. 边缘至少3mm，建议边距为进针或出针深度的2倍。
  7. 出针时，应夹持针尖下方部分，避免夹持针尖。
  8. 进针点和出针点到切口的距离应保持一致。

缝针的选择

  • 缝针长度:8-15mm之间。前牙8-12mm，后牙12-15mm
  • 缝针弧度:切口较深1/2，切口较浅3/8
  • 缝针弧度
    • 圆针:创伤小，薄弱组织。
    • 正角针:较厚组织。
    • 反角针:改良，不易撕裂。用的多。

缝线的选择

  • 直径:一个0至8个0，口腔一般4、5、6个0，前牙美学区6-7个0。骨增量区5-6个0，无张力区域7个0。
  • 截面形态:单股不易吸附菌斑，阻力小，强度不够。多股易吸附菌斑，阻力大，强度高。一般用单股。
  • 材质:
    • 不可吸收缝线:暴露于口腔时用
      • 丝线
      • 尼龙线
    • 可吸收缝线:深层组织不方便拆线情况

缝和具体方法

  • 水平内褥式缝合:固定胶原膜
  • 水平内褥式缝合——减张缝合
  • 水平垂直内褥式缝合——减张缝合

创口关闭

先关闭牙槽嵴顶切口，再关闭牙龈乳头切口，最后关闭垂直切口。
关闭牙槽嵴顶切口，尽量使创口形成轻微外翻状态。

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