种植与糖尿病

最近找了一些糖尿病与种植修复的资料，与大家分享。

概述

糖尿病作为一种终身性疾病，会影响机体的能量代谢、免疫力及组织愈合等，进而可能影响种植牙的愈合。
根据发病机制不同，糖尿病可分为1型糖尿病（胰岛素依赖型）、2型糖尿病（非胰岛素依赖型）、继发性糖尿病和妊娠期糖尿病4型。其中，2型糖尿病最为常见，多发于成年人群，故又称为成人发病型糖尿病，约占糖尿病患病人群的90％～95％^[8]。
二型糖尿病诊断标准:$FPG \ge 7．0 mmol\cdot L^{-1}$和/或口服葡萄糖耐量实验 $（OGTT） \ge 11．1 mmol\cdot L^{-1}$。^[1]

糖尿病与种植

2型糖尿病患者种植体周围炎的发生率（24．13％）是一般人群种植体周围炎发生率（6．56％）的4倍，所以在临床上2型糖尿病一直被认为是口腔种植修复的相对禁忌证^[8]。
术后24h，糖尿病组患者白细胞、淋巴细胞及中性粒细胞计数较对照组显著升高。
糖尿病组的种植体稳定性参数(ISQ)恢复时间显著延长。
高血糖状态会直接或间接影响骨代谢和创伤的修复。高血糖动物模型中创伤的愈合差，种植体的骨结合率较对照组减少约30％。
研究血糖控制水平与种植术后反应发现：高血糖状态下手术区的炎症反应更重，持续时间也较长，进而刺激破骨细胞的活动。
高血糖可能通过增强早期的炎症反应，影响骨代谢平衡等作用，使种植能界面的骨质发生更多吸收，使术后种植体稳定性（机械稳定性）下降更多，对种植牙的早期愈合产生负面影响。
糖尿病对种植牙愈合负面影响的实质是糖代谢异常对机体创伤和愈合过程影响的反应。持续高血糖可导致糖基化终极产物（advanced　glycaton　end products，AGEs）聚集，而 AGEs一方面会导致胶原等细胞外基质成分合成异常，同时也影响细胞的黏附、生长和基质分泌及沉积，进而会影响骨创伤的组织愈合过程。
高血糖可以抑制骨痂形成阶段成骨细胞的增殖和干扰成骨细胞的生理功能，进而影响新骨形成，最终可能影响种植牙的骨结合。反之，当血糖控制良好时，则可能减轻了术后的炎症破坏作用，使得高血糖对骨创伤愈合的干扰及骨转化的抑制得以缓解或解除。
高血糖能够抑制成骨细胞分化的基因标记物（Cbfa1和Dlx5）表达，胰岛素控制血糖后则会解除抑制，恢复表达。可见糖尿病患者血糖水平直接关系到骨细胞的基因表达、骨组织的损伤反应和愈合能力，进而会影响颌骨内种植体的骨结合。
糖化血红蛋白(HbA1C)水平越高，种植术后炎症水平越重，植体初期稳定性恢复时间越长^[1]。
2型糖尿病会改变种植术后种植体周围龈下微生物菌群的构成，随着时间延长，球菌属、杆菌属占比逐渐增加，梭状菌、螺旋体占比逐渐减少，而龈下菌群的变化增加了种植体周围炎发生的概率。另有研究显示，糖尿病种植体周围炎患者龈沟液中白细胞介素－ 1β、白细胞介素－8、肿瘤坏死因子α、γ干扰素等炎症因子含量升高。由此可知，糖尿病种植体周围炎与糖尿病相关性牙周炎类似，也是由细菌引起的炎症反应过程，而高血糖状态可能促进牙周龈下菌群的繁殖，并为其提供丰富的营养物质，从而导致炎症加重，加快了种植体周围的骨吸收，同时高血糖状态本身也会影响种植体的骨结合^[8]。
糖尿病患者中牙种植体的成功率约为85．5%-100% 。
糖尿病患者早期种植体植入失败率略高于晚期失败率，而且在种植体植入后的第一年内失败率更高。糖尿病患者在种植术后 2～12周的时期内稳定系数较低，而且系数恢复至正常水平所需时间较长。但是即便是在非受控糖尿病患者中，倘若无微血管和大血管并发症的发生，大多数种植体均能在植入术后第四个月获得良好的稳定性^[7]。
很多研究显示血糖未获得控制为影响种植成功率的独立影响因素^[2,4,5,11]，2 型糖尿病患者种植义齿存留率明显降低，较高的血糖及炎症不利于术后种植体愈合^[3]。
血糖控制良好的糖尿病不是种植体周围炎的危险因素^[17,18,19]。
二甲双胍在最佳浓度为 125 μmol/L 时，可促进大鼠种植体骨整合，并通过 AMPK/BMP/Smad 信号通路促进 DMBMSCs 的成骨能力^[12]。

临床建议

多数文章建议控制血糖，术前术后合理使用抗生素^[6,12]。术前1小时服用2g阿莫西林或术前服用1g，术后两天，每天四次每次500mg。青霉素过敏者可用一代头孢^[16]。
对于患有种植体周围炎的患者，局部给予氯己定等漱口水含漱，可以有效控制种植体周围炎^[12]。
建议术前将糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)控制在 8％以内,能控制在7%以内更好^{[9,13,14,15,16]}。

参考文献

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