《接受双膦酸盐治疗患者拔牙围手术期处理专家共识》学习

中华口腔医学会又发布了20个团体标准，可以在这里下载:
https://www.cndent.com/archives/94655
我挑几个自己用得到的学习一下，并跟大家分享。

药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ）是一种因为治疗骨质疏松、肿瘤骨转移等骨代谢相关疾病或其他全身疾病，需要接受双膦酸盐等抗骨吸收药物或其他靶向药物治疗后发生的颌骨坏死并发症，主要症状为颌骨裸露坏死、流脓、颌面部肿胀及疼痛等。其中，双膦酸盐相关的MRONJ病例最早被发现，接受双膦酸盐类药物治疗的患者也是目前发生MRONJ的主要患者群体。拔牙等牙槽外科手术是MRONJ最受关注的危险因素之一，有50%～80%的MRONJ病例发生在拔牙之后。因此，牙槽外科医生对于这类患者的拔牙手术持高度谨慎的态度。

MRONJ诊断标准

诊断标准为：曾经或者当前正接受抗骨吸收或者抗血管生成药物的治疗；颌面部区域的骨质暴露，或者经口内或者口外瘘管可以探查到骨质，并且这种现象持续8周以上；颌骨区域无放射性治疗史且不存在明显的肿瘤及肿瘤转移性疾病。

术前评估

问诊

恶性肿瘤、骨质疏松病史。
双膦酸盐(如唑来膦酸、阿仑膦酸、帕米膦酸等)用药史。
肿瘤患者应用双膦酸盐类药物发生MRONJ风险高于骨质疏松患者。静脉给药风险高于口服。剂量越大，时间越长，用药种类越多，风险越高。
有其它合并用药(糖皮质激素、血管内皮生长因子信号通路抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、哺乳动物雷帕霉素靶向基因抑制剂等)的风险更高。

口腔临床检查

微小未愈合的牙龈裂口或局部的牙龈或黏膜肿胀，提示早期MRONJ。

影像学检查

局灶性或广泛性(皮质骨增厚和髓质骨的“皮质”化)的骨质硬化，提示硬化范围内进行拔牙手术可能预后不良。
患牙周围的局灶性骨质硬化、骨小梁形态和排列的改变及骨皮质-髓质分界不清等表现则提示局部可能已经发生了早期的MRONJ。除了骨质硬化，还可能发生局部皮质骨的溶解、破坏和骨膜反应等影像变化。骨质的硬化和溶解并存可能导致下颌管缩窄甚至模糊不清的影像学特征。
CBCT能获得更多信息。

其它辅助检查。

拔牙指征

严重牙周病或根尖周病。
严重龋病、牙髓坏死、牙外伤(冠根联合折)，治疗效果差，预后不佳。以上充分评估MRONJ发生可能性，患者知情同意。
没有保留价值患牙(无症状阻生牙、错位牙、多生牙等)以及因正畸、修复治疗需要拔除的患牙，建议选择其它治疗方案，谨慎选择拔除。
患者难以接受 MRONJ 发生风险时，不建议进行拔牙手术。

围手术期预防措施

口腔卫生保健

日常

恶性肿瘤患者3个月口腔检查，骨质疏松患者6-12个月口腔检查。

术前

拔牙术前2周洁治，术前2d至术后7-14d，含漱氯己定每日3-4次，每次半分至一分钟。
临术前含漱半分至一分钟。

抗生素使用

口服的骨质疏松患者术前1-2h口服抗生素，术后继续用药3-7d。
静脉注射的骨质疏松患者，术前1-24h口服抗生素，术后继续用药5-10d。
静脉注射的恶性肿瘤患者，术前1-48h口服抗生素，术后继续用药7-14d。
抗生素种类:口服用药可考虑阿莫西林或二/三代头孢菌素单独用药，或与甲硝唑等硝基咪唑类药物联合用药。静脉用药可考虑二/三代头孢菌素单独用药，或与奥硝唑等硝基咪唑类药物联合用药。用药剂量和频率谨遵用药说明书。

术前停药

恶性肿瘤

与患者肿瘤主治医生会商共同给出建议，由患者决策。
患牙已有严重炎症，延误可能导致拔牙前MRONJ，慎重考虑停药。
停药可能导致肿瘤进展等难以挽回后果，则不推荐停药。
局部炎症尚不严重且肿瘤医生认为停药不会造成严重后果，共同做出停药决策及停药时间，患者应充分知晓停药后仍可能发生MRONJ。

骨质疏松

与患者主治医生商讨，由患者决定。
患牙已有严重炎症，延误可能导致拔牙前MRONJ，慎重考虑停药。
用药时间短，尚有骨折风险，是否停药根据骨质疏松治疗需要决定。用药时间长，骨密度达到稳定，可考虑停药。患者应充分知晓停药后仍可能发生MRONJ。

手术操作

牙位选择:一个分区内，3颗以内。
麻醉:减量使用含肾麻药，或使用不含肾麻药。
翻瓣:能直接关闭不用翻瓣，否则翻黏骨膜瓣。
去骨:不能直接关闭时建议降低牙槽骨高度。怀疑早期MRONJ时同期去除病灶骨质。
关创缝合:尽量初期关闭拔牙创，采用褥式骨膜下拉拢缝合，尽量达到创缘无张力缝合。也可应用应用自体富血小板血浆凝胶。
辅助治疗:富血小板生长因子，骨管技术。

术后随访观察

随访时间点：术后 1 d～3 d、7 d、14 d、1 个月、2 个月、3 个月。
拆线时间点：术后 7 d～14 d。
临床愈合标准：牙槽窝表面黏膜上皮完全覆盖，无骨组织外露，无局部黏膜红肿，无异常渗出。
影像学愈合标准：牙槽窝内有新骨形成，牙槽窝周围骨小梁分布模式无明显改变，无进展性的骨吸收。MRONJ 早期的影像学特征不明显，因此仅能用于临床检查的辅助判断方法。
术后双膦酸盐用药时间:口服不影响，注射长效型待牙槽窝临床愈合（通常需3～4周以上）后再开始下次用药。