舌系带修整术

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最近要做一例舌系带过短的修整术，我没做过。“横切纵缝”当然学过，还是查了些资料。可惜患儿家长最后选择做激光去了。

解剖及诊断

先来看解剖[1]

舌系带的主要功能是保持嘴唇和舌头与胎儿的骨骼的生长发育相适应。在出生时通常是短舌系带延伸到尖端， 随着正常的生长发育， 舌系带在 6 个月~4岁逐渐变薄后退，但是有些人的舌系带持续存留在原位，这种解剖异常称之为舌系带过短。舌系带过短可造成咀嚼和吞咽效率降低，增加胃痛和胃胀发生的几率，在儿童中还会造成打鼾。 一些重度舌系带过短的人由于舌体无法自由活动，食物残渣无法通过舌头的活动去除， 而存留在牙面上，促进了龋齿和牙周炎的发生。 此外，舌系带过短还会使儿童在语言学习过程中遇到困难，诸如“s”、“d”、“t”等音节无法正常的发音，给儿童的心理以及以后的求学就业也会造成不利影响。[2]
诊断，简单来说就是舌系带过短导致不能完全伸舌，伸舌时舌尖凹陷呈“V”形就是舌系带过短，需要修整。
来看具体的诊断标准和分级:
Hong和 Hazelbake等提出舌系带过短的诊断标准为：

  1. 舌头不能伸出口腔；
  2. 舌尖不能轻松地舔到上下唇；
  3. 由于系带附丽过低导致下颌中切牙之间的缝隙；
  4. 当舌头后退时导致前牙舌侧软组织牵拉变白；
  5. 舌系带导致吞咽模式的异常。

Kotlow给出了关于舌系带过短的诊断标准及分级，当进行最大的张口度时， 尽量让舌尖抵触切牙乳头的尖部。 根据舌系带附着位置到舌尖的距离分为 4级：

  1. 临床上可接受的， 自由的舌头， 大于正常范围16 mm；
  2. Ⅰ级，轻度舌系带过短，12~16 mm；
  3. Ⅱ级，中度舌系带过短，8~11 mm；
  4. Ⅲ级，严重的舌系带过短，3~7 mm；
  5. Ⅳ级，完整的舌系带过短，<3 mm。
    KotiowⅠ、 Ⅱ级系带单纯采用具有水果香味的 1%地卡因表面麻醉，术中患者依从性较好；而质地较厚的 KotiowⅢ、Ⅳ级系带在表面麻醉后辅助注射少量阿替卡因肾上腺素，以预防性减轻深部组织切除时的不适感。[2]
    还有学者提出别的分型标准:
    按照口腔黏膜、黏膜下层、肌肉、血管等组成舌系带组织的厚薄分型：薄膜型舌系带呈半透明状，仅有粘膜层，中间几乎无血管和结缔组织；粗厚型舌系带则粗大、肥厚，中间结缔组织较多。[3]

传统手术方法

手术可在局部麻醉下进行。将舌体向上、前方拉开(可用缝线穿过舌体下部，将舌体向上牵拉)，显露舌下肉阜及舌系带。在保护好舌下肉阜的前提下，由前向后横行剪开舌系带(在垂直高度中部用直刀片横切，切口平行于口底。)，间断缝合所形成的纵行创面。术后5d拆线。[4,5]
用电凝控制小血管出血。注意在下颌下腺管货神经干上别用电刀。分离黏膜和肌层，避免张力过大。缝合。建议用可吸收缝线，因为该区域拆线较困难且较不适。[6]
哭闹患儿，可简单缝合1-2针或不缝合。术后亦可不拆线。[7]

激光手术

术中医患要戴防护镜。功率30W，光斑直径0.5mm。碘伏消毒，局部浸润麻醉。舌钳牵引舌尖暴露舌系带，距舌系带1mm左右在舌系带中央部沿口底平行方向行激光气化切割，切开程度一般以舌尖伸出时没有凹陷为标准，注意避免损伤口底部唾液腺开口及肌肉、神经、血管。切割时注意切断部分肌层，防止黏膜再次粘连恢复。切口形成薄层结痂，一周左右结痂自然脱落。术中不出血，术后无需缝合。
嘱注意口腔卫生，饭后盐水漱口，口服抗生素7d。
传统手术15例中有2例出现粘连需待年龄稍大时再次手术。
激光在切割同时凝固切口周围组织，术中不出血，无需缝合，避免结扎引起的异物反应。手术时间明显缩短，患者接受度高。
由于激光的穿透性和热效应对创面产生了一种保护膜，这层膜与普通手术刀创口所形成的伪膜不同， 它既有保护创面不受感染的作用， 又有隔绝创面之间的直接接触进而防止黏膜粘连的效果。 应要求患者术后尽量避免将此层保护膜去除。
为防止复发和帮助患者恢复舌体正常功能， 术后 1天开始我们要求家长每日诱导患者行伸舌训练和语音校正。
现有的研究普遍认为两岁以上的患儿在进行舌系带过短修正时，出血量、肿胀等方面的发生率要高于两岁前，且2岁以后学龄前儿童，其配合度较好，手术的成功率也会相应提高。
经传统的舌系带矫正术1年后患儿发音障碍率仅为1.30%，经Er，Cr:YSGG激光修正后患儿发音障碍率亦仅为2.56%，两种不同的处理方式治疗舌系带过短后患儿发音障碍发生率并无显著差异。[3,7]

参考文献

1.张正治.口腔颌面及颈部临床解剖学图谱.山东科学技术出版社，2005.5. 2.尚将,曲伟栋,刘莉,等. Er:YAG激光行舌系带修整术的临床体会[J]. 口腔颌面外科杂志,2016,26(1):54-57. DOI:10.3969/j.issn.1005-4979.2016.01.011. 3.牛瑞堂，刘玉学，冯保静. Er，Cr:YSGG激光治疗粗厚型舌系带过短的临床效果评价[J]. 现代口腔医学杂志,2017,31(3):141-143. 4.杨富生.儿童口腔科诊疗必修技术.北京:人民军医出版社，2003.11 5.Fragiskos D. Fragiskos.Oral Surgery.Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007. 6.Matteo Chiapasco.Manual of Oral Surgery(THIRD EDITION).Edra S.p.A. 2018. 7.卢雁,周静,周美琳,等. 激光切割治疗舌系带过短与传统矫正术之比较[J]. 中国激光医学杂志,2004,13(2):107. DOI:10.3969/j.issn.1003-9430.2004.02.019.

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