拔牙位点保存

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最近做了一例拔牙位点保存，做之前查了一些资料。总结如下:

1.拔牙创口愈合过程

目前公认的牙拔除后的拔牙窝变化过程为牙拔除后，血液和少量唾液混合物充满拔牙创，半小时内形成血凝块随后机化。血块内含有纤维蛋白网，牙龈组织失去牙的支持后向内塌陷与血块接触而保护了血块。拔牙后 24h血块开始机化，成纤维细胞向血块内增生，2d以后，血凝块被含有丰富血管和胶原纤维的肉芽组织包埋。4d以后，在逐渐溶解的血凝块中出现纤维蛋白网状结构，新的血管网也开始出现。血凝块中心开始溶血，周围纤维组织生长活跃并开始机化。在此期间破骨细胞吸收活跃，拔牙窝牙槽嵴出现吸收，尤其在微小骨折存在时，此现象更为明显。1周以后，拔牙窝内充满成纤维细胞、新生的胶原纤维和血管，硬骨板开始吸收和改建，创口表面的上皮细胞开始增生爬入，7～8d后完全被上皮组织覆盖。在拔牙创的根尖部位开始形成类骨质。2周后牙槽壁骨小梁增生，进入机化的血块内。3周后，出现较致密的胶原纤维，从拔牙创根尖部开始出现编织骨，创口表面被覆新生的上皮组织并开始角化。约 6周新骨充满拔牙创。2个月后新骨形成，骨小梁继续改建，上皮角化已完成。拔牙创表面的牙龈形态和上皮结构与正常附着龈相似。拔牙后3个月，牙槽嵴顶骨质吸收约1/3，新生骨达到了吸收的牙槽嵴顶水平，窝内充满新生的骨小梁。
拔牙后初始2年内牙槽骨吸收总量的70%～80%是在拔牙后3个月内发生的。Lekovic等发现拔牙术后6个月，平均水平向骨吸收4.4mm，垂直向骨吸收1．2mm。上颌前牙区在牙缺失前6个月内牙槽嵴减少23%，而随后5年持续丧失11%。

2.拔牙位点保存概述

拔牙位点保存技术包括拔牙窝内植入的骨代用材料和将拔牙窝与口腔外环境隔绝的封闭材料。将拔牙后的生理过程从破骨细胞导致的吸收占优势转变为成骨细胞导致的骨生成为主，就可以得到相对良好的骨质量。因而位点保存不仅需要外形的维持，还需要考虑植入材料对骨生成的影响。在牙槽窝内植入生物材料，或在牙槽窝骨壁和即刻植入的种植体之间的空隙内，维持一个稳定的骨引导环境和创造引导新骨形成的支架，并且在愈合期将拔牙窝骨形成的内环境与含有对骨形成不利因素的口腔外环境隔离。因此，理想的骨填充材料除具有支架功能及与骨生成匹配的降解功能外，还需要较好的生物相容性、促进成骨细胞迁徙和生长的能力。
2003 年 Sclar首先报道了拔牙同期在牙槽窝内植骨来保存牙槽嵴外形，利于前牙美学区的种植修复。2012 年的骨整合共识会达成了如下结论：相较于自然愈合，拔牙位点保存能够减少颊舌向骨吸收1.52.4 mm，减少垂直向骨吸收1.02.5 mm，虽然拔牙窝的创口关闭对预后有影响，但不同植骨材料和技术并未表现出对拔牙位点保存的显著性差异。2015 年第四届 EAO关于拔牙位点保存的共识会认为，拔牙位点保存后的牙槽嵴，在进行种植体植入时植骨的比例仅为自然愈合后种植植骨比例的6.7%。

3.适应症

适应症:①患牙不具备即刻种植的条件：薄龈生物型，唇侧骨板厚度<1 mm，唇侧骨板有缺损，唇侧骨板嵴顶距釉牙骨质界的距离 >3 mm；②患者的全身状况或局部条件（不可控的病变，口腔卫生等）不满足即刻种植的条件；③多牙连续拔除时，桥体区的拔牙窝需进行拔牙位点保存；④年轻患者或其他原因，导致拔牙后短期内无法完成种植者。

4.关键技术及操作细节

关键技术

  1. 微创拔牙:尽量不损伤牙龈及牙槽骨，尤其唇侧骨板。
  • 特殊拔牙器械，根管内固定直接牵引出牙根。
  • 正畸牵引。
  • 微创刀片切断牙龈附着及牙周膜对骨板附着，细裂钻分根，薄而窄牙挺挺松牙根，在腭侧骨板与牙根间放置牙挺，将牙根逐一挺出。
  • 牙根断面深，可翻小牙龈瓣。
  1. 拔牙窝彻底清创:
  • 彻底搔刮。
  • 3%双氧水冲洗后生理盐水荡洗。
  • 若唇侧有瘘管，唇侧翻瓣，剥离穿通骨壁的的残余结缔组织。判断缺损情况。
  • 0.12%洗必泰冲洗拔牙窝。
  • 带生理盐水冷却的球钻打磨根尖区及腭侧骨板中下1/3的皮质骨，造成出血，开放髓腔，利于快速成骨。
  1. 植入植骨材料。有各种材料，覆盖或不覆盖生物膜。但meta分析显示并无优于其它方案的选项。

具体操作细节

  1. 维持牙槽突的原有轮廓技术：Bio-Oss 骨胶原块首先用生理盐水浸泡，用剪刀剪成2~3块，分层填入牙槽窝内并压实，植入量要高于唇侧牙槽嵴顶2 mm，用15c刀片在龈袖口内侧潜形分离（形成半厚瓣），将浓缩生长因（concentrated growth factors，CGF）压成片状，嵌入龈袖口牙龈瓣下，最后在龈袖口处拉拢缝合。
  2. 扩增牙槽突轮廓技术：若唇侧骨板缺损，根据骨缺损类型和大小，唇侧翻全厚软组织瓣，必要时做垂直松弛切口，进行唇侧骨板外侧的轮廓增量，此种情况最好在植骨区域外层覆盖可吸收膜，即 GBR技术。生物膜上面再覆盖富血小板 CGF膜。唇侧软组织瓣因松弛切口，可获得足够的冠向移位，牙槽窝获得良好的一期关闭。

5.创口关闭

拔牙位点保存的创口如何关闭:植骨＋游离结缔组织移植、植骨＋可吸收膜＋软组织瓣关闭、植骨＋可吸收膜＋软组织瓣不关闭、植骨＋ PRF/CGF＋软组织瓣拉拢缝合、植骨＋ Mucograft +软组织瓣拉拢缝合、腭侧带蒂旋转结缔组织瓣技术、植骨＋可吸收膜 +兜帽结缔组织技术、植骨＋可吸收膜 +胶原海绵＋软组织瓣拉拢缝合等，均获得了良好的临床效果。有人比较种植同期进行GBR，盖膜和不盖膜的差异。平均随访时间12年，失访率19.5%。放膜与不放膜组的种植体存活率无差异。边缘骨水平也无差异。
愈合时间的长短及种植体植入时机：牙槽窝植骨后愈合多长时间适宜种植体植入，目前未达成共识。随着愈合时间的延长，移植的骨组织硬化的强度愈佳，通常愈合6 个月以上，种植窝制备时，基本满足备洞的骨质要求。7~9 个月以上，组织切片的骨柱容易完整取出，提示新生骨钙化更充分。

6.材料

生物膜

不可吸收膜如聚四氟乙烯、钛等，具有较高的体积稳定性，在位点保存中已取得了良好的效果，但需要二次手术移除屏障膜，这意味着可能会显著增加位点保存后期患牙种植体的感染风险、患者的疼痛次数和延长伤口愈合期；另外，这种材料的可塑性较差，无法根据位点保存术区的形状来覆盖屏障膜，而且其不适的刚度性能会导致伤口裂开和较差的组织相容性，这会引起细菌感染和周围纤维组织的侵入等临床问题。而可吸收膜主要缺点是吸收时间过快，影响有效的屏障时间，导致无法达到理想的骨形成；另外，其机械性能还有待提高，尤其对一些骨壁缺损的牙槽窝而言仍是挑战。目前广泛使用的可吸收胶原膜暴露抗原后易产生炎症反应，不利于骨组织的再生。

骨粉

Bio-oss骨粉是将牛骨进行化学处理，将原有的有机成分从牛的松质骨中彻底清除并形成支架，在结构上为多孔隙材料，孔隙率在 60%左右。因其只剩无机物故其生物相容性良好，很少出现免疫源反应与交叉感染。然而异种骨免疫原性和诱导活性具有共同的物质基础，在消除抗原性的同时也破坏了成骨诱导活性。虽然 Bio-oss骨粉没有骨诱导性，但是它有着与人体骨组织非常类似的空间结构和生物相容性，有利于成骨细胞附着成骨并激活成骨反应，有助于新骨的长入，所以 Bio-oss骨粉具有良好的骨引导性和成骨功能，置于膜下，对维持间隙也起重要作用。
Bio-oss骨粉被认为是一种半永久填充材料，因其植入较长时间才开始吸收，且吸收速率较慢，改建时间很长。Skoglund等动物实验观察44个月及Piattelli等观察组织学切片4年Bio-oss 骨颗粒仍然存在于植骨中。Traini等报道无机牛骨在植入机体9年后，仍有(16．0 ± 5．89)%骨粉颗粒存在于机体之中。
Bio-oss长时间存留于组织中，有利于发挥支架的作用，减缓人体对新生骨的吸收。所以在维持植骨区原始高度和宽度的效果上 Bio-oss骨粉要明显优于自体骨。而且从获得材料的便捷与数量上来说，Bio-oss骨粉也明显优于自体骨。

7.参考文献

1.邱立新.拔牙窝植骨 -拔牙位点保存技术要点[J].中国口腔种植学杂志,2021,26(1):2-6.
2.Meloni SM, Tallarico M, Lolli FM, Deledda A, Pisano M, Jovanovic SA. Postextraction socket preservation using epithelial connective tissue graft vs porcine collagen matrix. 1-year results of a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2015 Spring;8(1):39-48. PMID: 25738178.
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4.张荷馨，李新月. 牙周炎患牙拔除后行位点保存研究进展[J]. 中国实用口腔科杂志, DOI: 10.19538/j.kq.2020.01.013.
5.姜建，黄盛兴. 口腔屏障膜在位点保存术中的研究进展[J]. 分子影像学杂志, 2019, 42 (4): 498−505, doi 10.12122/j.issn.1674-4500.2019.04.19
6.赵蜜，丁越，张辉. 拔牙后位点保存效果影响因素的研究进展[J]. 中国实用口腔科杂志2020年4月第13卷第4期:243−249, DOI：10.19538/j.kq.2020.04.011
7.桂枫. 拔牙位点保存技术的现状与发展[J]. 基因组学与应用生物学，2017年，第36卷，第10期，第4066-4069页.
8.刘怡. 位点保存技术的现状与未来[J]. 口腔医学2016年7月第36卷第7期:577-581

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