最近遇到一例拔牙后眼结膜出血的病例，跟大家分享一下。
患者男，80岁。到院要求拔除左下松动牙。诉平时体检，有“低血压”，否认过敏史。口内检查左下8残冠，松动三度。牙龈退缩牙根暴露。测血压90/50mmHg。
签同意书，常规消毒，2%盐酸利多卡因5ml行左侧下牙槽神经+舌神经阻滞麻醉，麻效良好。牙钳拔除患牙。搔刮牙槽窝，咬棉球止血。观察半小时无出血后离院。
当天下午(拔牙后六七个小时)，患者自行到院，诉“左侧眼睛出血，看不清东西”。检查拔牙创口血凝块良好，无出血疼痛。左侧眼球周围结膜区域有红色血块。眼球运动自如。右眼无异常。左侧下颌区无肿痛，下唇无麻木。嘱患者口服抗生素，回家观察，第二天复诊。
第二日上午复诊，患者仍诉“视物模糊”，但较昨日缓解。检查左眼结膜区域仍有红色血块(见下图)。嘱患者到眼科就诊，并继续口服抗生素。
第三天电话回访，患者昨日已经去看了眼科，诊断为“结膜充血”。开了眼药水。现在仍有视物模糊，但已好很多。
这是我职业生涯第一次遇到拔牙后结膜充血的病例。查了一下，只有一篇利多卡因行下牙槽阻滞麻醉过敏，引起结膜充血的报道[1]。于是我又看了一下眼科学教科书和其它临床专业出现结膜充血的情况。
结膜血管来自眼脸动脉弓及睫状前动脉。 脸动脉弓穿过脸板分布于脸结膜 、穹隆结膜和距角结膜缘 4mm 以外的球结膜 ， 充血时称结膜充血。 睫状前动脉(颈内动脉-眼动脉-肌动脉支-睫状前动脉)在角膜缘 3 - 5mn1 处分出细小的巩膜上支组成角膜缘周 即血管网并分布于球结膜 ，充血时称睫状充血。两种不同充血对眼部病变部位的判断有重要意义。
结膜(conjunctiva)是由眼脸缘间部末端开始 ，覆盖于眼险后和眼球前的 一层半透明 黏膜组织 ，由球结膜 、脸结膜和穹隆部结膜三部分构成 ，脸结膜与脸板结合紧密 ，角结膜缘外的球结膜和穹隆部结膜则与眼球结合疏松。
结膜富含神经和血管。 脸结膜与眼险有共同 的血液供应 ， 球结膜血液供应来源于眼动脉分支的睫状前动脉。
结膜充血是急性结膜炎最常见的体征。可由多种因素刺激引起 ，包括感染 、化学性烟雾 、风、紫外线辐射和长期局部用药等。 结膜充血的特点是表层血管充血 ，以穹隆部明显， 向角膜缘方向充血减轻 ，这些表层血管可随结膜机械性移动而移动，并于局部滴用肾上腺素后充血消失[2]。
结膜毛细血管环或弓（发自睫状前动脉）和毛细淋巴管止于角巩膜缘。微小血管不受神经支配，而对局部免疫细胞分泌的血管活性胺类物质（如组胺、白三烯、前列腺素）的作用较敏感。
结膜是薄而半透明的黏膜，其名来自“连接眼球与眼睑”这一事实。结膜由结膜上皮和结缔组织基质构成，结膜上皮位于表层，其下的基质结构疏松。在角膜缘，结膜上皮与角膜上皮相延续；在睑缘的皮肤黏膜连接处结膜上皮与眼睑皮肤相延续。在上下穹窿，结膜自巩膜前表面反折至睑板后表面，这样在眼睑闭合时形成了一个潜在的腔隙，即结膜囊。结膜囊容积约 7μl，所以当使用商业化分配器（容积 50 ～ 70ml）进行滴眼液点眼时，除非滴眼时将下睑拉离眼球，否则滴眼液会溢出眼外。结膜产生泪膜中的黏液成分，此外，与其他黏膜一样，结膜的各种免疫防御机制可保护眼表免受感染。结膜分为睑结膜、穹窿结膜和球结膜三部分。
透过半透明的正常球结膜可见到白色巩膜。球结膜覆盖眼球前部，包括眼外肌止端和Tenon囊。结膜与眼球在近角膜缘处紧密相连，
但是远离角膜缘处有一层疏松的巩膜上组织，角膜周围血管丛即在其中。若有物理或炎性刺激，这些血管就会显著扩张。
与眼睑相似，结膜的疏松结缔组织基质含有丰富的血管网。此外，还接收睫状前动脉的血液供应。
眼表由结膜和角膜的非角化上皮细胞组成，并覆以泪膜。
结膜富含多种特异性细胞，从而可以成为许多泪膜成分的基础和来源。这些细胞包括免疫细胞（T、B 细胞、肥大细胞、树突状细胞）和特异性分泌黏液的杯状细胞。
结膜基质富含血管并且含有房水静脉。结膜基质具有淋巴样的浅层和富含血管网状组织的深层，作为眼内循环和眼球眼睑的外循环的分水岭；前房的废物通过这些血管运输到前耳引流淋巴结和颈部静脉引流系统[3]。
其它临床专业出现结膜充血的情况大多是由于对药物或者器械过敏引起的[4,5,6,7,8]，大多用药后即刻到2天内出现，停药后逐步缓解。也有的是腹部手术后气腹内压过高引起的[9]。结膜充血预后良好，绝大多数会逐步缓解，可以用滴眼等辅助治疗。
总结一下:局麻药过敏有可能引起结膜充血，视物模糊。出现这种情况要做好解释工作，及时转到眼科。
参考文献
[1]章敬,史久成.盐酸利多卡因过敏1例[J].牙体牙髓牙周病学杂志, 1996(3).DOI:CNKI:SUN:YTYS.0.1996-03-007.
[2]杨倍增，范先群.眼科学.北京:人民卫生出版社，2018年8月第9版.
[3] (英)约翰·V. 弗雷斯特（John V. Forrester）等著;黄一飞,王丽强主译.眼科学基础.北京:科学出版社，2018年12月第1版.
[4]戴春雷,陈华.多例术后球结膜充血的回顾性分析[J].中国医院, 2012(3):3.DOI:10.3969/j.issn.1671-0592.2012.03.015.
[5]王本利,常鲁山,肖楠,等.某医院手术后病人急性结膜充血综合征暴发的流行病学调查[J].医学动物防制, 2008, 24(3):3.DOI:10.3969/j.issn.1003-6245.2008.03.013.
[6]张晋萍,韩晓燕,葛卫红.鼠神经生长因子致结膜充血[J].药物不良反应杂志, 2007(02):111-111.DOI:10.3969/j.issn.1008-5734.2007.02.019.
[7]张哲,王晨,李成建.头孢替安所致眼结膜充血文献概述[J].中国药物滥用防治杂志, 2016(3):1.DOI:10.15900/j.cnki.zylf 1995.2016.03.022.
[8]刘明龙.消心痛引起球结膜充血1例[J].重庆医学, 1995.
[9]寇玉彬,曹廷虎,丁任.腹部腹腔镜手术后眼结膜充血临床观察[J].中华腔镜外科杂志(电子版), 2013, 6(2):54-56.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2013.02.016.
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